高血压脑出血显微手术治疗78例讨论

张金立

【摘要】 目的 总结高血压脑出血的显微手术治疗经验。方法 回顾性分析本科近3年来78例脑出血显微手术治疗病历资料。结果 本组恢复良好19例（24.36%），中残31例（39.74%），重残19例（24.36%），死亡9例（11.54%）。结论 显微手术治疗高血压脑出血能够有效清除血肿、止血效果满意、降低病死率、提高术后恢复水平，应施行于所有具有手术指征的高血压脑出血病人。

【关键词】 高血压；脑出血；显微手术；去骨瓣减压

文章编号：1004-7484（2014）-02-0748-01

高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。HICH是高血压病最严重的并发症，多见于50-60岁的病人，其致残率及死亡率很高，严重威胁国民身体健康。我科从2009年6月至2012年6月对高血压脑出血患者施行显微手术治疗78例，取得满意疗效。现就治疗体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男性47例，女性31例。年龄35-78岁，平均56.5岁。手术时间：<8h62例，8-24h11例，>24h5例。

1.2 影像学检查 头颅CT检查均显示脑出血改变。其中壳核部34例，尾状壳19例，皮层下11例，丘脑11例，小脑半球3例。血肿量35-50ml者46例，51-70ml者21例，>70ml者11例。

1.3 临床表现 术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）3-12分，其中3-5分12例，6-8分57例，9-12分9例。术前一侧瞳孔散大者29例，两侧瞳孔散大者7例。锥体束征单侧阳性53例子，双侧阳性14例，去大脑强直5例。

1.4 手术方法 根据CT定位血肿，根据具体情况可于相应部位行直切口或马蹄形瓣状切口，分离皮瓣，咬除颅骨成骨窗，对于术前昏迷程度较深、持续时间较长、或术中清除血肿后脑压较高者予以扩大骨窗提高外减压效果，悬吊硬膜，电凝硬膜血管，星状剪开硬膜，显微镜下沿无血管区脑沟分离脑组织深入至血肿腔，按各方向有序、仔细、轻柔清除血肿，吸引器吸力不可过大，否则易对脑组织及血管造成损伤，遇有动脉活动出血，予以电凝止血，遇有大的血管应用蘸水棉片保护，质地硬韧粘连过紧的血块，多为原发出血部位，其内多包含责任血管，可电凝止血，不强求吸除，满意清除血腫、脑组织明显塌陷后，术腔严密止血，止血纱布敷盖脑组织创面，脑表面置引流管。

1.5 转归随访 术后血肿腔出现血肿行二次手术3例。随访恢复良好19例（24.36%），中残31例（39.74%），重残19例（24.36%），死亡9例（11.54%）。

2 讨 论

高血压脑出血多发生于中老年人，男性多于女性。资料表明80%以上的脑出血病人有高血压病史。其好发部位为内囊、基底节，其次是外囊、额叶。脑干和小脑相对较少。脑出血发病多较突然，病程进展迅速，严重时，在数分钟或数小时内恶化。病人出现意识障碍、偏瘫、呕吐和大小便失禁，进一步发展，导致昏迷、脑疝、死亡等严重后果。所以能够准确把握手术适应症，在尽可能早的时间段对脑出血患者进行手术治疗显得尤为重要。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、防治或降低脑疝导致的严重后果，达到挽救生命、降低致残率的目的。

2.1 手术适应证及手术方法 单纯从血肿量角度对于①幕上出≥30ml②幕下出血≥10ml或直径≥3cm或合并明显脑积水的病人考虑存在手术适应症。实际临床工作中还要综合考虑病人的临床状态、年龄、身体情况等因素最终判断是否存在手术适应症。目前脑出血手术主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压脑血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、脑室穿刺引流术等。根据临床实际情况选择适合的手术方式。小骨窗开颅手术清除血肿具有创伤小、速度快等优点，对于血肿量不是太大的病人十分适用。对于血肿量很大，中线结构移位严重，特别是已出现脑疝者，我们在大量的手术病例中发现即使术中血肿清除满意、皮层塌陷明显的病人，术后减压窗仍具有相当的张力，因此对于这类病人选择去骨瓣减压还是十分必要的。

2.2 手术时机的选择 基础与临床研究表明，早期原发性损害主要由血肿破坏直接产生，并对脑组织产生压迫、推移而变形，继发性引起周围局部脑水肿及脑梗死或新的出血灶，并使脑组织变性、液化、坏死发生，导致不可逆性神经损伤，颅内压反复升高，形成恶性循环，严重时局部高颅压可导致小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝而危及病人生命。因此，我们主张尽可能早期（超早期<6h）对有手术适应症的病人施行手术治疗。目的是尽早清除血肿，迅速解除脑压迫，制止活动性出血，降低颅内压，尽最大努力挽救病人生命，促进病人恢复。

2.3 手术技巧及注意事项 随着显微神经外科手术的发展，脑出血手术要求尽可能减少副损伤，以提高恢复水平。吸除部分血肿（可在剪开硬脑膜前穿刺）减压后，在显微镜下由浅至深缓慢予以吸除，随血肿减少、脑组织塌陷和回缩血肿可逐渐涌至视野下。血肿清除过程中尽量减少对脑组织的牵拉、对血肿周围脑组织不可误吸。彻底清除血肿后仔细、小心的进行显微止血。血肿腔内冲洗至生理盐水澄清方可关颅，吸引器吸力要适中，可反复血肿腔内生理盐水冲洗稀释血肿。对于与血肿壁粘连紧密之血块不宜强行吸除。对于血肿腔渗血尽量不使用或少使用电凝，一般通过明胶海绵压迫可以达到满意止血。对于血肿腔大、皮层明显塌陷者可于血肿腔内放置适量明胶海绵，以防止脑组织过度塌陷牵拉桥静脉导致出血。

2.4 术后并发症的防治 高血压脑出血的术后治疗是多系统综合治疗的过程，可以出现消化道出血、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、肾功能衰竭、电解质紊乱、切口感染等并发症，严重者甚至可发生多器官功能衰竭综合征（MOF），很多病人术后死于并发症，导致前功尽弃，非常可惜。因此加强术后护理及防治并发症是一项重要的工作：①控制血压于正常高值，既可防止在出血又能保证足够灌注压。②预计短时间内不能清醒者，应及早行气管切开，不可姑息。③监测血糖、肝肾功能及电解质等指标，发现异常，及时处理。④应用胃酸抑制剂防治应激性溃疡，必要时可胃管内可注入凝血酶、云南白药止血剂。⑤定期翻身叩背，防范褥疮。⑥高压氧舱治疗对很多病人有效，病情稳定后可进行1-2疗程。

参考文献

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