高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理

贾国

【摘要】 目的 探析高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉方法与临床效果。方法 选取本院2010年5月——2012年5月期间心外科收治高龄心脏病患者行非心脏手术64例临床资料。根据患者心脏器病变程度与代偿水平，选择麻醉方法及心脏监测与调控措施。采用本组实行低位硬膜外麻醉21例、慢诱导气管插管静吸复合全麻11例、连续硬膜外联合快诱导气管插管麻醉16例、颈丛神经阻滞11例、局麻加强麻醉5例。结果 64例患者术后镇痛效果满意28例，术后循环不稳定13例，中枢神经功能障碍9例，行呼吸支持11例。麻醉病死率0例，术后死亡3例，病死率为4.69%。结论 高龄心脏病患者行非心脏手术选择合适麻醉方法、加强麻醉管理至关重要。应完善术前检查、预防术中心肌氧供需失衡、术后疼痛、及低氧血症和心血管病，以有效降低手术麻醉风险，提高手术成功率。

【关键词】 高龄心脏病患者；非心脏手术；麻醉处理

文章编号：1004-7484（2014）-02-0745-01

老年冠心病患者的心血管系统衰老退变，加之受疾病的侵害，其储备力及代偿调节机能明显降低，麻醉手术期间易发生严重心肌缺血、心律失常及心肌梗死等意外[1]，危及患者生命。因此对高龄心脏病行非心脏手术患者熟悉和掌握各主要脏器功能和代偿能力，加强术前准备，并选择合适麻醉方法至关重要。本文对64例高龄心脏病行非心脏手术患者依病情采用不同的麻醉处理方法，取得明显效果。现将临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组老年心脏病患者64例，其中男46例，女28例，年龄61-69岁34例，70-79岁21例，80岁以上9例。按照美国麻醉学会麻醉前评估（ASA）Ⅰ-Ⅲ级，心血管疾病指有下列一项者：高血压/低血压，心绞痛，慢性心脏病史，心肌缺血，室性早博>5次/min。Ⅱ°以上房室传导阻滞，完全性右束支和（或）左束支传导阻滞，房颤，窦性心动过缓等[2]。

1.2 术前准备 全部患者术前均进行血生化、动态ECG等检查。术前3-10天给予极化液、降血压、抗心律失常、降血糖和抗感染治疗。本组选用低位硬膜外麻醉19例，慢诱导气管插管静吸复合全麻17例，连续硬膜外联合快诱导气管插管全麻14例，颈丛神经阻滞11例，局麻加强化完成手术3例。

1.3 麻醉方法 麻醉前常规禁食8h，禁饮6h，术前30min肌注阿托品0.5mg。建立静脉通道，麻醉诱导前输入乳酸林格氏液5ml/mg。监测患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心度（HR）、脉博氧饱合度（SPO2）、心电图（ECG），详细记录手术时间、麻醉时间、术中血压变化等。

1.3.1 本组实行低位硬膜外麻醉21例 患者侧卧于手术台上，双手抱膝，常规穿刺、置管，给予1-1.5%利多卡因3-4ml，观察5-8min，未出现脊麻症状者，再次给予1-1.5%利多卡因5-8ml维持麻醉。

1.3.2 本组实施慢诱导气管插管静吸复合全麻11例 建立静脉通道，给予地米10mg、咪唑安定0.04mg/kg、呱替啶1.0mg/kg、氟呱利多0.08mg/kg。麻醉显效后，行环甲膜穿刺，注2%丁卡因溶液2-5ml于气道内，静脉注射咪唑安定2-3mg，约3-5min，患者口咽部刺激无反应时行气管插管。

1.3.3 本组实施连续硬膜外联合快诱导气管插管麻醉16例 选择合适的棘突间隙穿刺，置入连续硬膜外导管，吸取1%利多卡因5ml进行局麻，硬膜外麻醉采用0.25%罗呱卡因8-10ml注入，1次/h。局部麻醉显效后行全麻诱导。面罩吸氧，静注乙托咪酯乳剂10-20mg，行气管插管，接麻醉呼吸机。

1.3.4 本组选择颈丛神经阻滞11例 术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。以第三颈椎为穿刺点，取2%利多卡因15ml和0.75%布比卡因5ml加入30ml生理盐水内稀释，取7ml依次阻滞深丛、中丛将穿刺针退至皮下，阻滞浅丛和皮神经一侧。并用同法阻滞对侧。

1.3.5 本组选择局麻加强麻醉5例 抽取浓度0.5%-1%的利多卡因进行局部浸润麻醉，并以5mg氟呱利多联合0.1mg芬太尼制成的合剂进行静脉注入强化麻醉。

1.4 术后镇痛 手术结束前30min，抽取向硬膜外腔注入1%利多卡因5-8ml进局麻药。取芬太尼2ug/kg+Nacl100ml术毕用泵注入静脉，泵入速度为2ml/h。

2 结 果

64例患者术后镇痛效果满意28例，术后循环不稳定13例，中枢神经功能障碍9例，行呼吸支持11例。麻醉病死率0例，术后死亡3例，病死率为4.69%。

3 讨 论

心脏病患者心脏本身的维护是临床上难点之一。多数患者术前同时合并多种疾病及重要脏器功能减退，是麻醉和手术的最大威胁[3]，因此维护患者循环功能稳定，保持心肌氧平衡是手术麻醉管理的关键。椎管内麻醉主要用于骨科和泌尿外科手术，椎管内麻醉较少发生高血压，局麻药液多次少量注入硬膜外腔，术后保留镇痛，可有效减少术后心、肺并发症发生；胸、腹腔手术均采用全身麻醉，能保持充分氧合和通气。芬太尼可有效减轻气管插管副反应，但应注意剂量，避免剂量过高导致心动过缓；胸、腹部手术采用全麻和硬膜外阻滞联合麻醉方法，可减少全麻药量，调节血压，手术应激反应低，术后应适度镇痛，但缺点是需要补充血容量，维持CVP范围。进行手术麻醉前后應改善心脏前后负荷，以防止发生心肌缺血和高血压、低血压，心律失常发生。同时要避免和纠正手术刺激、麻醉过浅、镇痛不完善引起的心动过速，血压升高导致的氧耗量增加等，提高麻醉效果，保证手术安全。

参考文献

[1] 吕艳霞，王秋筠，段卫东.老年冠心病患者非心脏大手术的麻醉处理.河北医药，2007，35（4）：55-56.

[2] 铁爱民.老年心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理.中国医药指南，2011，9（33）：357-358.

[3] 陈绍泽.高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理.中华麻醉杂志，2002，19：406-409.