阴式全子宫切除术与腹式全子宫切除术的临床对比分析

王海红

【摘要】 目的 探讨阴式全子宫切除术和腹式全子宫切除术手术指征、优点、适应征、禁忌症及临床应用价值。方法 回顾分析江苏省滨海县人民医院2010——2013年阴式全子宫切除术的30例患者的手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间，与同期60例腹式全子宫切除术进行比较。结果 阴式全子宫切除术手术时间（77±17）min，明显短于腹式全子宫切除术组（112±23）min（P<0.01）。术中失血量阴式全子宫切除术组（94±20）ml明显少于腹式全子宫切除术组（153±14）ml（P<0.01）。且肛门排气时间、住院时间明显少于腹式全子宫切除术组（P<0.01）。结论 阴式和腹式均是安全可靠的手术。阴式与腹式相比具有术后疼痛轻、恢复快、住院日短、病人满意、手术效果好的优点，且副作用、并发症少。

【关键词】 阴式子宫切除术；腹式子宫切除术；对比分析

文章编号：1004-7484（2014）-02-0723-02

全子宫切除术是治疗妇科疾病的最常用的手术方式，绝大部分的子宫切除是良性病变。在我国的基层医院多采用腹式全子宫切除术。经阴道全子宫切除术创伤小、无瘢痕、恢复快、伤口疼痛轻、住院时间短。顺应微创手术的趋势，临床上受到越来越多的重视。

经阴道全子宫切除术手术的适应症：①功能性子宫出血：药物治疗无效，无生育要求；②子宫肌瘤和子宫腺肌病：子宫大小≤16孕周；③宫颈病变：CINⅡ-Ⅲ级，宫颈原位癌和Ⅰa期；④子宫内膜复杂性增生，子宫內膜癌Ⅰa期；⑤子宫脱垂及伴有阴道壁膨出、膀胱或直肠膨出、压力性尿失禁者。

禁忌症：对于各种恶性肿瘤、盆腔粘连、巨大的子宫肌瘤以及阴道狭窄及要求保留宫颈者，都须行腹式全宫切除术，因此仍有局限性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院近期施行的经阴道全子宫切除术30例，年龄42-62岁，其中子宫肌瘤21例，子宫脱垂4例，功能性子宫出血4例，子宫腺肌瘤1例。同期行经腹全子宫切除术60例，两组术前常规行妇科检查，了解子宫大小及活动度，B超测量子宫体积、肌瘤数及附件情况，有行子宫切除的指征，除外恶性病变和盆腔严重粘连，与同期经腹子宫全切术60对照，年龄、疾病类型相似。

1.2 手术方法 阴式全子宫切除术步骤：暴露宫颈，于宫颈阴道交界处黏膜下注入生理盐水（含1：25缩宫素或1：250肾上腺素）。环切宫颈阴道交界处黏膜：于膀胱横沟水平横行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，并向两侧及宫颈后方延长切口。

以钝锐性手法分离上推膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙：提起阴道前壁黏膜切缘，用弯组织剪尖端向下紧贴宫颈筋膜向上分离，撑开两间隙达膀胱腹膜反折。提起阴道后壁黏膜切缘，用弯组织剪尖端向上紧贴宫颈筋膜向上分离，撑开两间隙达腹膜反折。于腹膜反折处剪开子宫前后腹膜，“4”号丝线作牵引、标记。

处理子宫骶、主韧带：钳夹、切断右子宫骶、主韧带，七号丝线缝扎残端，同法处理对侧。

处理子宫动、静脉：于子宫峡部水平紧贴子宫钳夹、切断子宫动、静脉及周围阔韧带，七号丝线双重缝扎残端。此步骤因在阴道深部操作，缝合时比较困难，用阴道拉钩充分暴露扩大手术野，便于操作。

处理圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管：若子宫大于2个月以上或者非脱垂子宫很难将子宫底翻出，如按传统方法处理较困难。可使用卵巢固有韧带钩形钳。用左手食中指牵拉子宫后壁，右手持钩形钳置于左手指与子宫后壁之间，钳尖向内，逐渐伸入，钳尖越过宫角后转向前方，将固有韧带、圆韧带、输卵管同时钩住向下牵拉，打开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹、切断，七号丝线双重缝扎残端。同法处理对侧，至此子宫已游离。

取出子宫：若<9孕周的子宫可直接牵出，>9孕周的子宫难以完整经阴道取出。可采用沿子宫体逐层斜形剖开，或对半剖开、去核，肌瘤剔除等方法使子宫体积缩小后取出。

用1/0可吸收线连续缝合阴道前后壁及盆腔腹膜前后缘四层组织缝合在一起，同时把阴道残端两侧角分别与两侧骶、主韧带缝合在一起.宜将骶主韧带缝扎于阴道残端两角上，防脱垂。术后应用抗生素4-5d，预防感染。

腹式全子宫切除术步骤：按传统腹式全子宫切除术步骤。

1.3 统计学方法 t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1 生邻近器官损伤及其它并发症，成功率100%。两组手术时间、术中出血量，排气时间、住院天数、病人满意度比较见表1。

2.2 患者手术均成功 观察组无一例中转开腹，无泌尿系统损伤、肠道损伤及大出血等并发症发生，术后仅有轻度下腹部及腰骶部坠痛。48h拔尿管后能离床自解小便、恢复室内活动；无术后尿潴留，第4-7天出院。对照组术后需要镇痛，拔尿管后虽能离床自解小便，但室内活动明显受限，术后病率1例腹壁切口脂肪液化。阴式全子宫切除术手术时间明显短于腹式全子宫切除术组，术中失血量阴式全子宫切除术组明显少于腹式全子宫切除术组。且肛门排气时间、住院时间明显少于腹式全子宫切除术组（P<0.01）。

3 体 会

阴式子宫切除术过程中经阴道切除子宫后，将阴道前后壁及盆腔腹膜前后缘四层组织缝合在一起，同时把阴道残端两侧角分別与两侧骶、主韧带缝合在一起，既防止了膀胱后、直肠前血肿的形成，又防止了阴道顶端脱垂的发生。经阴道子宫切除，子宫增大如孕2个多月以下较易切除。大子宫经阴道切除有一定难度。子宫切除的途径取决于患者的解剖状况及手术医师的经验。术者能否熟练掌握子宫分碎术，是经阴道切除子宫的关键。如子宫活动度好、阴道较松弛，具有熟练的阴道操作技术，术中采用子宫肌瘤挖出、子宫对半切开及楔形分碎子宫、减小子宫体积，经阴道切除子宫是安全可行的。另外因初学者不敢尝试此术式，顾虑较多，担心手术失败，故要从思想上打消对阴式全子宫切除术复杂、不易暴露、易损伤周围脏器等不良顾虑。术中胆大心细、解剖层次清晰，不能盲目操作。

4 讨 论

在基层医院，腹式全子宫切除术较为常用。全子宫切除术均以经腹进行为主，此术式操作熟练易掌握，切口可延长，术中暴露好，适用于所有子宫切除，例如巨大的子宫肌瘤、重度盆腹腔粘连、阴道狭窄、子宫过大等困难的子宫切除，其缺点在于术中肠道干扰多，术后恢复时间长，创伤大，恢复慢，有瘢痕，术后盆腹腔粘连肠粘连机会多[1]。

阴式全子宫切除术术野小、操作困难、容易发生膀胱、直肠、输尿管等邻近器官损伤，选择患者时要综合考虑患者年龄、子宫活动度、大小、盆腔是否粘连、是否有手术史、瘤体部位、阴道松弛度。

阴式全子宫切除术由于技术要求高，目前开展的较少，其首先适用于年龄较大，无需考虑生育功能者，特别对伴有冠心病、高血压、肺功能不全、肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹手术者更是一种理想的术式。对子宫脱垂及伴有阴道壁膨出、膀胱或直肠膨出、压力性尿失禁者最适合。该手术方式是拓展了手术指征的妇科手术，它符合微创原则，是安全可行的手术方式。随着科学技术的迅速发展和技术水平的不断提高，外科手术的微创化和美容要求。现代手术治疗的整体观念已经把患者的生理状态、社会活动和精神面貌作为判断手术临床效果的综合指标，成为手术治疗的重要研究内容。

阴式全子宫切除术的优点是利用阴道进行手术，无需开腹，腹壁无切口，无瘢痕，对腹腔干擾小，创伤小，手术时间短，患者术后疼痛轻、恢复快、住院时间短。我们观察比较阴式子宫切除术与腹式子宫切除术，结果手术时间、术中出血量、排气时间、住院天数、病人满意度比较差异有统计学意义。这表明阴式子宫切除术手术创伤小，效果好，术后无瘢痕，胃肠功能恢复快，住院时间短，费用较低。随着微创外科技术及微创器械的发展及人们对生活质量要求的提高，近年来国内外妇科医师越来越重视阴式子宫切除术，该术式在欧美国家已占全子宫切除术的60%以上[2]。阴式子宫切除术成为一种在临床值得推广应用的微创术式。

参考文献

[1] 朱兰，朗景和，刘珠风，等.三种途径子宫切除术的临床评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，（19）：623-625.

[2] Di Spiezio Sardo A，Mazzon I，Gargano V，et al.Hystero scopic treatment of atypical polypoid adenomyoma diagnosed incidentally in a young infertile woman [J].Fertil Steril，2008，89：456，9-12.