危重症患者早期肠内营养的临床应用

徐瑞山　李柱

【摘要】 营养不良是危重症患者普遍存在的问题，近年来肠内营养因符合生理，能减少肠道细菌和内毒素移位，调节肠道免疫应答而倍受重视。目前对于进行肠内营养最佳时机尚无统一标准，故此，通过对两组危重症患者分别进行早期肠内营养和延迟性肠内营养，比较两种不同方法对患者临床转归的影响，探讨肠内营养的最佳时机。

【关键词】 危重症患者；早期肠内营养；临床应用

1 资料与方法

1.1 研究对象 选自我院重症医学科收住46名危重症患者，男性35例，女性11例，年龄20-80岁，平均（54.1±18.2）岁。其中肺部感染合并呼吸衰竭15例，多发伤18例，重型颅脑损伤7例，浓毒性休克6例。两组患者的年龄、性别、入院诊断、入院时APACHEII评分均无显著性差异（P>0.05），见表1。

1.2 入選标准 ①年龄18-80岁；②APACHEⅡ评分15-25分；③入选对象均无明显肠道消化、吸收功能障碍，但因机械通气或意识障碍不能经口进食，需要行营养支持。

1.3 排除标准 ①基础疾病预后极差或短期内可能死亡的患者，如：极重型颅脑损伤、严重缺血缺氧性脑病、慢性疾病终末期等；②存在肠内营养禁忌症如肠梗阻、肠道缺血、肠坏死、肠穿孔、腹腔间隙综合征等；③患有影响营养和代谢的内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进等。

1.4 研究方法

1.4.1 本研究采用前瞻性设计、随机、对照的方法。将入选患者按随机数字表随机分为治疗组（早期肠内营养组）和对照组（延迟性肠内营养组）。两组患者均给予常规治疗包括充分液体复苏、抗感染、改善微循环、保护重要脏器功能、监测并严格控制血糖和维持内环境稳定等。治疗组在入ICU的24-48h内（平均31.4±6.3h）经鼻胃管或螺旋型鼻空肠管行肠内营养。对照组在渡过早期应激阶段，生命体征平稳（脉搏<100次/分、血压>90/60mmHg、脉压差>30mmHg、体温<38.0℃），入ICU的48h后（平均67.4±8.5h）开始肠内营养。两组患者均根据耐受性选择肠内营养剂，分别为肠内营养混悬液（TPF）或肠内营养粉（AA）。从小剂量开始，以持续输注方式滴入，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量，逐步增至30kcal/（kg·d），并以此点为肠内营养目标点，同时记录时间。3天后全身情况平稳的两组病人若肠内营养达不到目标营养的60%，均可通过肠外营养增加至相应热量，并尽快过渡到全肠内营养。

对于下列患者，两组均采用经空肠喂养：①经胃喂养耐受性差（管饲后出现恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应），并经治疗后症状未缓解的患者；②存在反流、误吸高风险的重症病人，如上消化道大手术患者。

营养支持过程中，每天用温开水冲洗管道1次，防止堵塞。如患者出现腹痛、腹胀或腹泻（接受管饲后出现大便次数增多>4次/d或大便性质为水样便>300ml/d），应减慢营养液的输注速度和（或）降低营养液的浓度。

1.4.2 观察指标 ①观察患者的一般情况，如生命体征及腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道情况。②氮平衡：入ICU后第4、7、10、l4天留24h尿测尿素氮（BUN），24h尿素氮（g）=24h总尿量（L）×BUN（mmoL/L）×0.028。氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-（24h尿氮量+3g）③血生化指标检测：包括营养评价指标检测（血清白蛋白、前白蛋白，转铁蛋白），肝肾功能，分别于入ICU后第1、4、7、10、l4天采集清晨空腹外周静脉血检测。④观察各组达肠内营养目标点所需时间、机械通气时间、平均ICU住院天数及28天死亡率。

2 结 果

治疗组的前白蛋白、氮平衡及肝功能治疗后明显优于对照组（P<0.05）；治疗组达肠内营养目标喂养点所需时间较对照组明显提前（P<0.05），且两组在营养支持途径方面也有显著性差异（P<0.05）。治疗组患者的机械通气时间、平均ICU住院天数明显低于对照组（P<0.05），但是，两组患者28天死亡率无显著性差异（P>0.05）。

3 结 论

3.1 早期肠内营养能及时纠正患者的负氮平衡，改善危重症患者的营养状况。

3.2 留置鼻空肠管是实现早期肠内营养较为恰当的途径。

3.3 早期肠内营养能缩短患者机械通气时间和平均ICU住院天数，但对28天死亡率无明显影响。

4 讨 论

肠内营养直接向胃肠道提供营养物质，是保证肠粘膜营养及其正常结构与功能的重要手段，比肠外营养更符合生理，且利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节，并对于消化道的分泌功能和动力状态也具有不可替代的重要意义。肠内营养的另一重要作用是对局部与全身免疫功能的支持。肠道特异性防御机制中IgA在抵御细菌抗原、防止细菌与上皮附着方面起着重要的屏障作用。肠道相关淋巴组织（gut associatedlymphoid tissue，GALT）通过产生免疫细胞起着保护肠道本身和肠道以外组织器官的作用，如GALT萎缩，可使肠道及呼吸道IgA水平下降，从而降低机体抗细菌与病毒的能力。有研究发现，单纯的肠外营养可导致T细胞和B细胞数量减少，以及Th1型IgA等抑制细胞因子产生增加，损害机体对细菌和病毒的免疫力。随着人们对肠道是应激反应的中心器官以及肠道屏障功能重要性的深入认识，肠内营养对重症病人的营养代谢状态，以及机体多个方面的有益影响正日益受到危重病学者的高度重视。

参考文献

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