我国医疗保险费用控制研究

姚姝

[摘要]以民为本是我国的发展要求，重视民生，提升人民生活水平，给予社会保障，是我国政府重视的问题。我国推行了各种社会保障制度政策，医疗保险也是其中重要的一环，他解决了人们生活中遇到的看病问题。让看病变得简单，让看病的费用从昂贵变为平价，使得老百姓可以有病就医。推行的医疗保险制度中，医疗费用如何能够良好的控制，是实现好医疗保险工作的重中之重。本文从我国实行情况出发，借鉴了国外的成功经验，分析了国外医保工作中出现问题的原因。从我国实际情况出发，就医疗保险的费用控制机制给出了相应的建议。

[关键词]医保；费用控制；制度改革；多样化；支付

[中图分类号]F842.6[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）29-0126-02

我国早在20世紀80年代，就出台了医疗保险的管理办法，在其后的几十年中不断摸索与总结，不断地完善，可以说已经有了可喜的成绩。我国绝大多数地区都已经实行了医疗保险制度，随着参加医疗保险人数的增多，受益人数也在逐年递增。

1医疗保险费用控制的情况和问题

成绩是可喜的，但喜中有忧。医疗保险制度的施行与完善，离不开经费的支撑，可是目前医疗保险的费用并不是特别充足。单纯依靠国家的财政支撑，一方面经济来源过于单一，另一方面也给国家带来了经济的负担，影响我国的经济发展。但是我国对于医疗保险费用的经费，主要来源是国家经费的支撑，从个人和企业甚至社会福利组织的贡献出的经费杯水车薪。而且我国医疗保险费用在并不充分的情况下，还出现了令人担忧的医疗保险费用挪用和浪费，现状令人担忧。

1.1医疗服务的不完善造成医疗费用控制问题

我国的医疗机构目前已经进入市场化进程，但是这种医疗市场竞争却又不是完全自由的市场竞争。竞争中，出现了权威医疗机构以影响力，不断地扩大规模。就医者因为专业知识的不足，盲目选择去权威机构就医，这就使得权威机构的地位越来越高，甚至出现了垄断表现，医疗服务的价格高。而就医者为了能够进入权威医疗机构就医，只能被动的选择接受。即便是收入不高的工薪阶层，也只好如此，这就形成了恶性循环。权威医疗机构发展越来越快，求医者供大于求，医院的价格只会提高。而就医者也只能接受，医疗保险费用难以有效控制和服务于公众。

1.2利益驱动下的医药乱象，困扰医疗保险费用的控制

经济社会，按劳分配，允许一部分人先富起来。每个人都渴望成为先富有的那部分成员，财富的诱惑力不可说不大。而药品销售者，为了提高自己药品的销售量，就通过种种不道德手段，争取将药品销售进医疗机构。而医生被高额的回扣所吸引，道德感淡漠，给患者开出的处方具有“针对性”。这就使得很多对症的医疗保险范围内的药品被“冷藏”。患者花了大价钱，却不能买到真正对症的药品，或者明明有价格较低的医保药品却要购买高价的药品、购买多种药品，医保费用支出增大。

1.3我国基层医疗资源匮乏，医疗资源分布结构性不合理目前我国基层医疗机构，包括城镇社区和广大农村地区的医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态，设备落后、人员素质较低，服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位，人们不管大病小病大多直接选择去大医院，导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院，医疗费用居高不下。

1.4药品价格控制不到位，造成医疗保险费用控制困难

政府采取常规药品的，标准药品的最高限价，是为了保障人民的权益。避免药品企业出现以次充好，虚提价格的问题。这种做法高屋建瓴，真正做到了为人民谋利益，是服务型政府的体现。但是在实际的执行中还难以体现作用，这主要是因为药品企业，为了提高药品价格，增加利益，对执行的政策采取逃避和钻漏洞的做法，对规定限价的药品采用更换药品包装，更换单独药品剂量的方式进行移花接木，达到提高药价的目的。简单举例说明，如果国家规定某名称药品，单位剂量为0.1MG的产品等具体规格的产品限价为1元，那么一些黑心的企业，因为药品利润空间受到限制，就不再生产这种包装的产品。采用生产单位剂量0.2MG的产品。药品成分毫无改变，仍然以十几元甚至几十元的价格出售，这种现象在药品行业屡见不鲜，值得我们深思。规范药品企业的管理，让老百姓吃上放心药，平价药，让医疗保险费用控制发挥作用。

1.5支付问题

为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题。为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题等也是我国医疗保险费用控制的难点。由于我国已积累起来的病种费用数据的有限性，现阶段制定按单病种付费的科学而有效的技术性支付标准比较困难。目前我国普遍采用了管理比较简单的总量控制下的定额结算的结算方式。但该结算方式存在较多的问题，例如可能会出现效率高、业绩好的医院得到的收入反而比业绩差的医院要少的情况，从而使得医院缺乏激励来控制成本。

2国际经验分析与总结

2.1美国医疗保险费用控制有值得借鉴之处

美国主要是采用深化医疗机构改革的方式，让市场机制发挥主要作用，保险机构公平竞争，让医疗机构的工作效率在竞争中提高，医疗服务细致周到，医疗费用合理平价，这样才能吸引人民走入自己的医疗机构。当然，要避免监管缺位，一些医疗机构趁机弄虚作假，欺骗患者的现象，要做好做密做严监管工作，对药品审查医疗服务审查建立长效机制，持之以恒的做好监管，保证市场竞争机制改革走向正确的发展方向。

2.2英国在合理利用基层医疗服务方面给我国的启示

英国建立的全科医生制度在合理利用基层医疗资源方面做得比较成功。通过合同管理的方式，英国将全科医生融入国民医疗服务体系之中，并被纳入所在地区的初级医保团。全科医生决定患者能否去更高一级的医院就诊，充当着医疗服务“守门人”的作用。英国还进一步加大对基层医疗的投资力度，初级保健小组得到国家的直接拨款，并直接支配国家卫生服务预算的75%。为了获得更好的成本效益，抑制医疗费用增长，英国将卫生服务重心从临床医疗转向预防保健项目。

3医疗保险费用控制的建议

3.1医疗保险费用控制从支付做起

医疗保险费用主要有后期支付方式和提前支付方式。目前在医疗机构中对住院治疗的患者，主要采取后期支付方式，支付是费用控制的源头。我们应该合理的深化改革支付方式，根据不同的病患需要，根据科学的分配原则来进行多样化支付方式，比如可以根據医院级别、可以根据不同的病种、可以根据治疗的时间来进行合理的划分。

3.2加大社区医疗设施建设

国外的先进经验有可取之处。我们也可以发现，社区医疗可以方便患者就医。简化医疗流程，合理分流患病人群，当人们患感冒类的对医疗机构要求不高的疾病时，去社区医院就医，方便快捷，节省费用；当人们患的是慢性疾病，在权威机构给出医治建议和措施后，可以在社区医院进行长期的治疗。当然社区医院也可以作为保健、预防的好去处。

3.3建立医保费用监督体系

加强对医院等医疗机构的监督力度，从源头上控制医疗保险费用的使用情况。不定期派遣监察人员到各大医疗服务机构进行检查，对医疗机构的处方进行抽查，一经发现违规操作的现象，及时处理，对相关的负责人进行严厉处罚。而且对医疗机构的设备采买进行严格控制，避免出现过度采买的现象。促进医院间的良性竞争，促使医疗机构提高服务质量，构建医疗机构的诚信档案，规范医生的职业操守。

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