医院医保结算的探讨和研究李晓峪

王子龙

摘要：医院的医疗保险结算模式不同，决定了医疗服务供给者、医疗服务需求者及医保基金经营者之间形成不同的关系。科学、合理的医疗保险结算模式能够在一定程度上体现出医疗保险系统的保障力度和资金去向，同时能够起到调节社会医疗卫生资源优化配置的重要作用。在本文中笔者通过对传统医疗保险结算模式与新模式进行分析对比，提出新模式的具体措施和推广应用的必要性，以期新疆地区的社会医疗保险事业获得长足发展。

关键词：医保结算;新疆;模式1.新疆某大型医院的医疗规模

2013年1月至12月门诊就诊患者人次为2，059，473人，比上年同期增长1391%%，门诊收入454亿元，比上年同期增长1885%，医保结算金额：107亿元，比上年同期增长1714%，医保结算人次343，221人次，比上年同期增长1498%，至12月银医自助机缴费82，859人次，金额2，048万元。

住院：2013年1月至12月出院结算120，725人次，比上年同期增长587%，住院总收入1802亿元，比上年同期增长891%。医保及新农合62，684人次，比上年同期增长5375%。医保结算金额688亿元。比上年同期增长1886%。医保及新农合欠费金额15亿。由此可见，医保费用占总收入比重之大，并且成上升的趋势。

近年来，医院不断完善预算管理，院领导高度重视，财务部不断创新模式，将预算执行结果与医院管理目标考核相挂钩，加大了对预算执行过程的监督力度，各职能部门积极配合，形成了事前、事中、事后全方位的预算管理体制，为医院合理配置资源，节约成本起到了正向推动作用，使医院预算管理始终走在了各大医院的前列。在收费结算管理方面，医院創新性的提出了“出院患者费用预审核模式”，使得病人办理出院的时间由最初的3天以上缩短到15分钟左右，极大地方便了患者。

2.新疆地区实行的医疗保险结算新模式

2.1  医保预结，“急患者所急”

新疆某医院的医保结算改革措施中，医保费用预结算是一项惠及患者的亮点工程项目。

（1）实时医保登记

在病人办理住院手续时，询问病人是否有医疗保险卡。然后判断病人的医保卡是否属于可在本院联网报销，病情属于工伤、第三方责任的，手续不齐全或者不属于联网范围之内的，我们可提前告知病人不能享受医疗保险。这种制度，避免了出院结算时，病人以不告知为由而引起的报销纠纷。

（2）医保卡预留

在确定病人的医保卡可以使用的情况下，我们就要给病人办理医保卡留存手续。把每日留在柜员处的医保卡，按照地区、姓氏进行分类，统一留存。进一步的审核是否联网成功，还能在病人在住院期间提前享受一半的担保权限，而不是等到结算时进行报销，减少病人在住院期间的经济压力。

（3）医保预结算

预结算是一种“超前行为”，是在患者在科室处于出院状态，但还没有来结算窗口处办理出院手续之前，我们事先将参保人留存在医院的医保卡与医疗所需花费提前进行医保上传工作。当患者前来办理出院手续时，不仅可以为患者节省时间，同时也提高了医院和医疗保险机构的工作效率。在处理每一步骤的衔接时要特别注意，以免与患者对最后的结算结果产生分歧，违背了这项惠民工程的初衷。

2.2  一卡通用、缩短结算时间

参保人员异地就医是建立在异地就医结算机制之上的，随着经济不断进步，区域间的人员流动日益频繁，人口迁移也越来越普遍。长期以来，我国的医疗保障实行的是属地管理，推行异地管理，实现医保一卡通用，改进医疗保障服务可以有效构建医保经办机构与定点医疗机构直接结算，在很大程度上简化了医院与医保经办机构之间对接过程所产生的步骤。

异地安置：在异地办理的医保卡，不单单只是在当地使用，如果病人搬离异地转来本市常住，只需在一卡通里转换一下地方信息，就可把原属于异地医保的信息转化为本市的普通自治区医疗卡，就无需病人每一次住院都到当地医保备案，开具转院单了。

2.3  全疆联网、方便异地患者

借助网络，全疆联网，提高医保服务效率。通过对医保卡进行联网登记，提前核对患者的住院信息，明确是否属于拒绝医保结算的范围，如果是外地患者可以提前得知在当地医保是否进行“远程转院联网”，如没有就可提前告知，在出院之前办理好，提高出院结算的效率，是医保预结算非常重要的一步[4]。在患者出院结算时只需要等上5-10分钟就可以接收到社保自动传回的分类报销好的医保结算回执单在交予窗口结算员进行打发票和退还报销金额和剩余住院费。

正如上文中所述，现在区域之间，人口流动非常频繁，许多城市的政策不利于人口流动，医保政策便是一例，因为难以异地结算。此次，新疆地区的医保政策改革实行医疗保险异地就医结算的措施，是对医保改革的一次大胆尝试，对方便群众就医和人口流动非常有利。

新疆幅员辽阔，人口分布分散，优质的医疗卫生资源又比较集中，看病就医往往会从周边城市向医疗卫生条件较好的城市聚集，如果外地医保在当地不可用，为了报销费用还要奔走于两个城市多次。因此对于普通老百姓来说，可以解除异地就近就医无法结算的难题。在新模式下，使用医保就医的患者人数逐年增多，同时医保结算的金额也是呈现递增的趋势，以新疆医科大学第一附属医院为例，2011-2013年的医保结算人数及金额如表1所示：

表12011-2013年的医保结算人数及金额年份医保结算人数（人次）结算总金额（元）201139876333371899.70201248527422809445.16201369245657588505.51另外，将新农合纳入计划之内，关注民生，允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。新疆医科大学第一附属医院从原来的4个县市，到现在的全疆各县市联网，一共增加了80多个，为全疆各地的患者带来了前所未有的医保结算便利。

2.4  急诊费用专项结算服务

由于个别急诊患者的病情极为严重，需要在急救中心进行抢救，不能当时就诊断出病情需要在急诊进行检查的患者。他们在急救中心产生的费用都属于是门急诊费用，不属于住院部的住院费用。为了方便患者报销，这一部分费用需要转移到普通科室住院中，就可以直接在医院和普通住院费用一起统一进行报销。

在诊断完病情后，需要转到针对科室住院的患者，就需要在本院辦理急诊费用转为普通科室住院产生的费用。但是还需满足3个条件：急诊患者不是因打架、车祸、工伤等第三方负责产生的疾病;患者必须是本市医保或者异地一卡通，自费、兵团医保、新农合等都不属于报销范围内;最后一点是病人在急诊进行了抢救，并且在急救中心出院的当天立即转入本院的普通科室。在上述条件具备的情况下，就可在住院部办理急诊费用转为普通住院费用，在出院时一并进行报销。

2.5  加强监督、落实反查责任

为了改革而推行的制度政策还需要配合严密、系统的监督机制。使用医保卡门诊结算时，只要将参保人的医保卡放入读卡器，系统自动链接社保中心根据提示输入诊断，通过医院就诊卡里的开药信息上传到医保中心，大约只需10秒左右的时间从病人的医保账户里支付药品或检查的费用，结算单和发票一式两份，供医保反查和患者核对;住院医保费用结算在患者住院期间，医保卡和资料都放在收费结算科，对于本市的参保者需要提供参保登记表，外地的参保者出具转院证明此外还要当地社保局的公章。

患者在治疗过程中，门诊和住院环节的报销费用信息都要经过院方严格、系统的监督，反查工作是必不可少的。由窗口结算员负责核对医保结算单及发票的数量、总金额。借助医保网链接，即可轻松查看上传的材料是否和医保系统里的总数量、金额对应，如果在某个环节出现了差错便于通知患者更改，更改之后转由票据岗审核，如此一来对于医保卡类别、医保人的信息等内容的错误率可以降至最低;在结算住院费用时，同样需要票据审核员审核结算员留存的各项票据，通常市级医保需要留存发票第三联、出院证明、医保结算反馈单和医疗证明书。区级医保除了上述材料外还要留存所属单位的参保人员登记表，外地城镇一卡通医保许多留存一份转院审批表。如果缺少规定中任意一项材料，在交予医保中心时都会存在被拒付的可能，因此在我们的反查工作中，对每一项内容都是严格而紧凑的。

3.实行新模式后的成果

（1）就诊患者得益

减少病人在住院期间的经济压力，最大限度的提高了病人出院的时间，解决了外地患者报销过程繁琐的问题。

（2）医院方面的效果

提高了医院的收益率，比上年同期增长17.14%。最快限度的办理结算，最大限度的减少医保报销出错率。不但减少了医患纠纷，而且在交予医保中心时减少被拒付的可能，挽回了不必要的损失。

总结：

医疗保险支付的合理性和有效性需要科学、合理的结算办法，合理的结算方法需要兼顾医院、参保人以及保险机构的共同利益，特别是要注意将人性化的理念逐步溶入结算模式中，以满足患者多层次的需求，同时确保定点医疗机构秉承着公平的原则为参保人提供更为主动、优质的医疗服务。（作者单位：新疆医科大学第一附属医院）

参考文献：

[1] 吕学静，张寿琪.社会保险基金管理与监督[M].北京：中国劳动社会保险出版社，2005：147-149.

[2]杨霜英，徐旭东.医疗服务项目价格调整的信息技术保障[J].医学研究生学报，2007，20（1）：70-72.

[3]陈琳，刘玉秀，俞守义.不同定额结算模式下住院医疗费用的变化[J].医学研究生学报，2008，21（5）：519-522.

[4]陈琳等.医疗保险结算模式的比较与思考[J].医学研究生学报，2009，01：74-75.