锁骨骨折治疗的初步体会

李强 朱海涛 王文跃

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0271-02

锁骨骨折是临床上较常见的一类骨折，约占全身骨折的5%～10%[1]。治疗方法多种多样，各有相对的适应症及优缺点。自2010--2012年作者分别采用“8”字绷带外固定、克氏针或髓内固定、外支架固定、钢板内固定四种方法治疗锁骨骨折85例，取得较好临床疗效，现就治疗效果及治疗体会做以下回顾性分析。

1、临床资料

本组85例，男50例，女35例，年龄16岁-65岁，平均32（32+-1.62岁）岁。锁骨外1/3骨折32例，中1/3骨折例48例，内1/3骨折例5例。粉碎性骨折42例，横形或短斜形骨折12例，长斜形骨折31例。开放性骨折2例，闭合性骨折83例。合并血管神经损伤3例。“8”字绷带固定15例，克氏针髓内固定18例，外支架固定2例，钢板内固定50例。

2、治疗方法

2.1 “8”字绷带外固定 常规手法复位，骨折两端和腋窝垫棉垫并用胶带固定，前臂屈曲90°，绷带悬吊。定期复查，随时调整松紧度，X线摄片了解骨折复位情况及愈合情况。外固定后患肩制动，根据X片骨折愈合情况决定何时拆除绷带。

2.2克氏针或AO弹性钉髓内固定 采用沙滩椅位，復位骨折后根据髓腔直径选择合适的克氏针或AO弹性钉髓内固定骨折。粉碎骨折可采用可吸收线捆扎骨折碎片。

2.3外支架固定 2例开放骨折污染严重，故采用外支架固定。清创后，复位骨折，采用固定于掌骨骨折的微型外固定支架固定，方便创面处理。创面愈合后继续针眼消毒处理，骨折愈合后外固定支架拆除。

2.4钢板内固定 采用锁骨弧形解剖型锁定钢板或锁骨钩钢板内固定。根据骨折位置，若骨折接近锁骨远端，则采用锁骨钩钢板，其余使用锁骨解剖型锁定钢板。若粉碎骨折可采用可吸收线捆扎碎片。术后2-3天开始进行肩关节功能锻炼。

3、结果

本组随访6--12个月。术后肩关节功能评定采用Neer肩关节功能评分表评分（2）。“8”字绷带外固定15例中，骨不愈合2例，畸形愈合成角明显者5例。肩关节功能优1例，良2例，中6例，差6例。髓内固定除1例骨折不愈合外其余均骨性愈合，1例克氏针术后1月断裂再次手术更换克氏针，5例克氏针外滑，6例稍成角畸形。肩关节功能优5例，良7，中5例，差1例。2例外支架固定因支架松动骨折移位成角畸形愈合，针孔均有不同程度感染，肩关节功能均为中。钢板内固定全部骨性愈合，1例切口感染，无畸形愈合，肩关节功能优35例，良10例，中5例（其中3例为合并神经损伤者），差0例。

4、讨论

4.1保守治疗的指征及优缺点 传统观点认为锁骨骨折复位要求不高，故常常采用闭合复位外固定治疗。但随着人们生活节奏的加快，大部分人无法忍受长时间外固定、卧床休息及骨折端移动带来的痛苦。目前我们认为以下情况考虑保守治疗；1.儿童青枝骨折2.不完全性骨折或无移位骨折3.年龄大，全身情况差无法耐受手术的患者。其优点在于费用低，操作简便，无创伤。缺点为：患肩固定及制动时间长，无法早期行肩关节功能锻炼，骨折畸形愈合及不愈合率较高，影响肩关节功能及日常生活、工作。

4.2手术治疗的指征 以下情况我们认为可以考虑做为手术治疗的指征：1.开放性骨折2.骨折合并血管神经损伤3.粉碎骨折块顶起皮肤，有穿破皮肤危险的骨折4.“漂浮肩”，即移位的锁骨骨折和不稳定的肩胛骨骨折同时发生5.锁骨外侧端明显移位的骨折6.患者无法忍受保守治疗的制动及疼痛者7.骨折不愈合伴疼痛症状者8.多发性损伤合并锁骨骨折，术后便于护理（3）。

4.3手术方法的选择

4.3.1克氏针或AO弹性钉髓内固定的优缺点 根据骨折情况及类型可选择切开或闭合复位内固定。其优点在于材料费用相对较低，操作简便，创伤小，骨折愈合后取出方便。缺点：不能对抗骨折的剪切力及扭转力，容易造成克氏针或弹性钉松动、断裂、滑脱，骨折不愈合或畸形愈合，并发症较多，正逐渐少用。我们认为该方法适合：髓腔相对较细，横断骨折或短斜形的锁骨中段骨折。不适合粉碎性骨折及髓腔较大的骨折。

4.3.2外支架固定的优缺点 目前认为外固定支架的主要适应征为：锁骨开放性骨折、闭合骨折伴有严重移位和表面皮肤损毁、多发性创伤、伴有疼痛的延迟愈合或不愈合、锁骨骨折合并胸廓出口综合征（4）。但外固定支架的存在给患者的生活、运动带来诸多不便。且需定期消毒，保持针眼清洁干燥，预防钉道感染。且支架较小抗旋转能力较差，无法坚强固定，常常出现移位、畸形愈合、针孔感染、肩关节功能恢复差等不良后果。

4.3.3钢板内固定 目前我们采用锁骨干弧形解剖锁定加压钢板、2.4mm锁骨远端解剖锁定加压钢板或锁骨远端钩钢板内固定。其中锁骨中段骨折一般用锁骨干弧形解剖锁定钢板，锁骨外1/3以远骨折常使用2.4mm锁骨远端解剖锁定加压钢板，而部分锁骨肩峰端骨折移位的则用锁骨远端钩钢板。优点：使用解剖型钢板基本不用塑形，减少手术时间。钢板紧贴锁骨起到张力带效应，以对抗弯曲应力和旋转力（5），坚强固定、解剖复位有利于骨折愈合及肩关节功能恢复，护理方便，提高生活质量。缺点：钢板手术创伤大、费用高且需二次取出内固定，骨折端暴露范围大，骨膜剥离广泛，影响血液供应有导致骨折不愈合及切口感染、出血等风险。因此为减少骨折不愈合，术中我们尽量少剥离骨膜。对于粉碎性骨折不追求解剖复位，只要求恢复锁骨长度及大致形态。若骨折端缺损较多，预计骨折不愈合机会大，可考虑自体松质骨植骨。

4.4结论 锁骨骨折的治疗应视具体情况而定，应结合患者年龄、健康状况、骨折部位类型、合并损伤、经济状况、功能要求等综合考虑制定具体方案。治疗时应严格掌握手术适应征，选用合适的固定方法，不要单纯为增加手术机会而放宽手术指征。通过治疗结果比较，钢板内固定具有固定牢靠，骨折愈合快、畸形愈合少、并发症少、肩部功能恢复早且好等特点，护理方便，能早期恢复日常生活和工作，提高生活质量，外观良好，较克氏针、外支架固定更具优势，随着人们生活和工作节奏的加快，被越来越多的患者及学者接受和认同。

参考文献：

[1]陈云苏，陈峥嵘，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]，中华创伤杂志，2003，19（5）：300--303。

[2]张世民、李海丰、黄轶刚主编 骨折分类与功能评定。人民军医出版社，2008；第4章第4节，Neer肩关节功能评分

[3]Thomas P Ruedi等主编 骨折治疗的AO原则第2版。上海科学技术出版社 2010；422

[4]卢世壁译。坎贝尔骨科手术学。山东科学技术出版社，2001；2229--2230。

[5]马元璋。锁骨骨折。骨与关节损伤杂志 1995；10（2）：123。