新月体性紫癜肾炎合并肺结核1例分析

张意舒

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0043-02

1病历资料

1.1 病史资料 患者男，49岁。因“发现血压高2年，关节红肿伴双下肢水肿1个月，尿少1周”于2010-12-29收入我科。2年前发现高血压，血压最高160/100mmHg，间断口服卡托普利，未正规监测血压，未行尿常规检查。2个月前，在当地医院行X线胸片检查诊断肺结核，予异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺四联抗痨治疗；1个月前，患者出现踝关节红肿伴双下肢凹陷性水肿，同时伴口渴多饮，无明显多尿，当地医院检查发现血尿酸高，糖耐量异常，诊断“痛风，糖耐量异常”，经药物治疗（用药不详）后关节红肿基本消退，双下肢水肿无减轻。患者小腿胫前及前臂出现红色丘疹，压之不退色。1周前出现双下肢水肿加重，并出現面部水肿，尿量较以前有所减少（尿量约1000-1500ml/d），当地医院查血常规：血红蛋白98g/L，白细胞3.8X109/L。尿常规：尿蛋白（+++）。生化检查：血浆白蛋白26.4g/L。肾功能：血肌酐134.6umol/L，随机血糖9.95mmol/L，尿酸555.7umol/L，24h尿蛋白定量2.58g。为求进一步诊治收入我科。患者自患病以来，精神食欲欠佳，睡眠欠佳，情绪稳定，大便正常。

既往史：既往体健，否认肝炎等病史，无手术及外伤史，预防接种随社会进行，无输血史。

个人史：生长于四川成都，无异地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。无毒物、有机物、重金属接触史。家族史：否认遗传性疾病病史。

1.2 体格检查 体温36.6℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压150/90mmHg。神志清楚，精神可，自主体位。全身皮肤黏膜未见黄染，双下肢有陈旧性瘀点，浅表淋巴结未见肿大。双眼结膜无明显充血。咽无充血，扁桃体不大。颈软，甲状腺无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心浊音界无扩大，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未扪及。双肾区轻叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

1.3 辅助检查 血常规：红细胞（RBC）3.37x1012/L ，血红蛋白（Hb）91g/L，血小板（PLT）196x109/L，白细胞（WBC）5.81x109/L。尿常规：尿相对密度1.010，pH6.0，尿蛋白定性（++++），白细胞21个/高倍视野（HP），红细胞374个/HP。丙氨酸转氨酶11U/L，天冬氨酸转氨酶37U/L，白蛋白19.9g/L，球蛋白20.1g/L，尿素6.5mmol/L，血肌酐141.2umol/L，血糖4.6mmol/L，尿酸414.0umol/ L。24h尿蛋白定量14.94g， 24h尿量3200ml。乙型肝炎病毒（-），丙型肝炎病毒（-），人类免疫缺陷病毒（HIV）（-）。

1.4 病理检查 肾脏活检结果为：各常规染色切片可见7-11个肾小球，几乎所有肾小球均可见中-大型甚至环形细胞新月体形成，个别为细胞纤维新月体。个别小球灶性区坏死，核碎屑形成，Masson染色示少数小球系膜内有嗜复红颗粒。

1.5 诊治经过 给予甲基泼尼松龙800mg连续冲击3d，随后予泼尼松50mg维持；继之以环磷酰胺（CTX）1g静脉滴注，每月1次。治疗前后复查X线胸片，继续常规抗结核治疗。患者在甲基泼尼松龙800mg冲击第3天后曾出现尿糖阳性，查血糖明显升高，空腹血糖30mmol/L，立刻予胰岛素控制血糖，之后血糖控制稳定。复查X线胸片，结核病灶稳定，患者行CTX1.0g冲击治疗后带药出院，于当地医院每月行CTX1.0g冲击，累积量已达8.0g。院外泼尼松逐渐减量。随访1年，患者1年，患者病情稳定，血浆白蛋白恢复正常，肾功能正常，肺结核好转，血糖、血压控制稳定，24h尿蛋白定量1g左右。

2 讨论

高血压、痛风、糖耐量异常、肺结核。考虑利福平所致药物性间质性肾炎，支持依据：（1）有利福平用药史；（2）有双下肢皮疹等过敏反应；（3）尿检查异常：白细胞尿、血尿、重度蛋白尿；（4）生化检查示短期内呈急性肾功能受损表现。但利福平所致肾损伤可发生于持续用药过程中，更常见于既往有用药史而再次复用时。该患者在利福平用药后很短时间内出现肾损害，合并血尿，大量蛋白尿，低蛋白血症，诊断利福平相关药物性肾损害依据不足。追问病史，患者在1个月前曾出现双下肢和前臂对称性出血点，从皮疹的特征考虑为过敏性紫癜，之后出现大量蛋白尿、血尿、低蛋白血症、肾功能轻度受损，需要排除过敏性紫癜性肾炎。

过敏性紫癜性肾炎属于系统性小血管炎，主要累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏。病理为含IgA的免疫复合物沉积于受累器官的小血管壁。该患者有典型皮肤紫癜病史，伴关节症状；有血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害等肾脏受累表现；肾病理活检90%以上肾小球可见中-大型甚至环形细胞新月体形成，免疫荧光IgA沉积为主，根据实验室检查结果可排除系统性红斑狼疮、系统性血管炎、类风湿关节炎、肝炎病毒相关性肾炎等疾病〔1〕。新月体性紫癜性肾炎诊断明确。肺结核患者在抗结核药物治疗过程中出现大量蛋白尿、低蛋白血症、有明显血尿、肾功能异常、皮疹，同时合并高血压、2型糖尿病以及痛风，在诊断方面存在一定困难，鉴别诊断上应考虑排除利福平引起的药物性肾损伤；患者有呼吸道、肾脏受损，伴有关节肿痛、皮疹，诊断上还应该考虑和原发性小血管炎相鉴别，应及早作肾脏穿刺活检以明确诊断。患者病理活检结果表明，大量细胞型新月体形成，治疗上应考虑及时给予糖皮质激素联合细胞毒性药物积极免疫抑制治疗＼。但患者合并活动性肺结核，糖耐量异常，治疗上有一定矛盾，在治疗过程中应特别注意监测药物副反应，观察并发疾病的活跃情况，及时调整药物。

参考文献：

[1]王文荣，黎磊石，俞雨生，等。过敏紫癜性肾炎肾损害发生时间与临床病理的联系〔J〕。肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（5）：426-430.