直肠癌术后并发下肢深静脉血栓形成的临床分析

唐亮

【摘要】目的：探讨直肠癌根治术后并发下肢深静脉血栓形成（LDVT）的原因及其防治措施。方法：我科近几年行63例直肠癌根治术，术后并发LDVT患者5例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：5例LDVT患者中3例经保守治疗实现再通，2例患者行导管取栓术。结论：LDVT是直肠癌术后严重并发症，由多种因素导致，提前预防、术中正确操作、术后勤于病房早发现、早治疗能够获得良好预后的关键。

【关键词】直肠癌；下肢深静脉血栓形成；

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0037-02

LDVT是外科手术常见的并发症之一，国外报道外科手术后DVT发生率为30%～50%[1]，由于约70% DVT病人无任何临床征象，故术后血栓性并发症的发病率实际上很难估计。DVT的发生有三个主要因素，即静脉壁损伤、血流缓慢和血凝固性增高[2]。1999年Alexander P报告美国DVT的患者近10%发展成致命性肺栓塞[3]。其主要原因归纳为肺栓塞既往史，吸烟，盆腔手术，浅静脉曲张，恶性肿瘤，急诊手术，外伤，脱水，下肢瘫痪，糖尿病，口服避孕药，盆腔肿块，肥胖，妊娠，产后一个月内，卧床72h以上等[4]。故對直肠癌术后LDVT的预防和治疗应给予高度重视。我院于2010年1月～2014年2月行63例直肠癌根治术，具体分析如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料 本组5例LDVT患者，男2例，女3例；年龄60-74岁，平均64.5岁；所有患者均经术后病理而确诊直肠癌；合并症：糖尿病2例、高血压3例、冠心病及心律失常2例、肥胖4例；临床表现：下肢肿胀，伴疼痛，浅静脉扩张，均经彩色超声多普勒检查确诊。

1.2疗效评价标准 痊愈：临床症状、体征消失，彩色多普勒超声检查显示完全再通；有效：临床症状、体征消失或减轻，彩色多普勒超声检查显示部分再通；无效：临床症状、体症未见减轻或加重，彩色多普勒超声显示较前无明显改善或加重。

1.3 治疗方法 ⑴保守治疗：抬高患肢、卧床休息及应用广谱抗生素外，抗凝治疗用肝素60-100IU/kg加生理盐水500ml中静滴，5～7d；使APTT维持在正常值的1.5～2倍，停用肝素前3d宜加用华法林。溶栓治疗：发病3d以内且无出血倾向者，应用尿激酶8万U加低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，2次/d。丹参祛聚治疗，5%葡萄糖液500ml加复方丹参液20ml静滴，1次/d，持续30d。常规治疗3个月以上。⑵手术治疗。

2结果

5例患者经保守治疗其中1例痊愈，2例有效，2例保守治疗无效而改手术治疗后达有效标准。

3讨论

随着直肠癌外科手术的增加，尤其是高龄手术病人的增加，术后并发DVT的病例数也逐渐增多， LDVT大多发生于手术中和术后早期，术后5～9天发病者占10%。发病原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是LDVT的三大致病因素，直肠癌术后LDVT与下列因素密切相关：①术前因素：发病者大多为高危人群，术前合并有肥胖高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病、下肢静脉炎，血管发生病理性改变，均为血栓形成的诱发因素。恶性肿瘤患者现在被认为是并发DVT的高危人群。恶性肿瘤患者肿瘤细胞能产生具有高凝状态的产物， 即组织因子、促凝蛋白及因子V受体过多，从而激活凝血系统，导致高凝状态，血液淤积及血小板异常，易并发LDVT；②术中因素：由于手术时间过长，长时间保持一种特殊体位可影响下肢血液回流，导致血栓形成。术中输入库存血，因库血中颗粒、细胞碎片较多，黏稠度高，促进了血栓的形成[5]。盆腔手术操作不慎，伤及髂血管。另外一个重要原因是根治术清除盆腔淋巴结时，过多将盆腔大血管周围组织切除，血管过度暴露而失去周围组织的支撑，导致术后肠管压迫失去支撑的血管，致使血流缓慢。手术时患者截石体位摆放不当，棉垫保护不够，双下肢过度外展，双下肢悬吊及金属架压迫过久，影响静脉血液回流，出现血液淤滞，术中暴力牵拉造成血管壁挫伤；③术后因素：术后肢体活动过少，术后止血药物使用不当，腹带加压、半坐卧位，因重力因素影响，使下肢血液回流受阻，诱发DVT。

针对病因采取有效的预防措施以预防LDVT的发生是关键，术前详细了解患者全身情况及凝血功能、纠正贫血、改善营养状态，积极治疗合并症，如高血压、糖尿病、冠心病等。术中正确摆放截石体位，用棉垫妥善保护双下肢，避免过度外展，尽可能不输或输少量新鲜血，术中手法应轻柔，避免损伤髂股部的大血管，避免不必要地切除过多的血管周围组织，导致髂部大血管过度“骨骼化”。术后对高危对象给予速避凝抗凝治疗或低分子右旋糖酐加复方丹参静脉滴注，鼓励患者床上多运动，主动或被动活动肢体，适当抬高患肢，利于血液回流，减轻肿胀，尽量减少卧床时间，避免使用不必要的止血药物。彩色多普勒超声检查为无创性技术，其诊断DVT的敏感性为92%～95%，特异性为97%～100%，方便可靠，可作为DVT诊断的首选方法。我们认为术后对易发生DVT的高危人群，可以依据患者的具体情况随时进行床头彩色多普勒超声检查，做到早期发现、早期诊断、早期治疗，对预防、治愈直肠癌术后并发下肢深静脉血栓形成起到重要作用。

参考文献：

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004，437-438。

[2]吴在德，吴肇汉，外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：642-643.

[3]刘洪，下肢深静脉血栓形成的治疗进展[J].海南医学，2005，16（10）：153-155.

[4]张培华，重视急性下肢深静脉血栓与肺梗死的防治[J].中国实用外科杂志，2003，23（4）：193-195.

[5]姜云霞，王本英，刑那芹.子宫切除术后下肢静脉血栓形成14例临床分析[J].中华外科杂志，1999，33（1）：46.