动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的危险因素分析☆

买吾拉江·阿木提 麦麦提力·米吉提 培尔顿·米吉提 成晓江 魏江玲 郭敏 买买提力·艾沙

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的危险因素分析☆

买吾拉江·阿木提*麦麦提力·米吉提*培尔顿·米吉提△成晓江*魏江玲*郭敏*买买提力·艾沙*

目的 探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后脑血管痉挛（cerebral vasospasm,CVS）相关危险因素，为其临床预防及治疗提供依据。方法回顾性分析2012年3月至2014年3月收治的255例aSAH患者临床资料，主要包括分析年龄、性别、民族、高血压病史、吸烟史、动脉瘤的部位、改良Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级、小剂量尼莫同、脱水剂、白细胞计数、血糖、血脂、血钙水平、血小板计数等,并对上述因素与CVS的发生进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。结果255例aSAH患者中，共出现CVS患者73例，aSAH后CVS的发生率为28.6%；单因素分析提示，高血压史、吸烟史、改良Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级、小剂量尼莫同、白细胞计数及血糖差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析提示，高血压病史、吸烟史、改良Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级、小剂量尼莫同及白细胞计数是aSAH后CVS的危险因素（P＜0.05）。结论高血压病史、吸烟史、改良Fisher分级高、入院时Hunt-Hess分级高是aSAH后CVS的独立危险因素，小剂量尼莫同是其保护因素，白细胞计数是预测因子，故临床应加强危险因素的控制。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 Logistic回归 危险因素

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）是由于脑动脉瘤管壁破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，是致死和致残率较高的一种脑血管疾病，在所有SAH中约50%～80%是颅内动脉瘤引起的[1]。脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是aSAH最常见、最严重的并发症。文献报道[2]，流入蛛网膜下腔的血液和红细胞降解产物是导致CVS的第一推动力。aSAH后CVS的发生及其已知的危险因素包括吸烟、血脂异常、高血压病和糖尿病，但至今其具体发生机制和危险因素依然不明确，因此，明确aSAH后CVS相关危险因素，对预防症状性脑血管痉挛，降低其病死率和致残率有重要的意义。我们回顾性分析我院2012年3月至2014年3月收治的255例aSAH患者临床资料，探讨动aSAH后CVS相关危险因素，为其临床预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例入选标准：收集我科2012年3月至2014年3月经头颅CT或行腰椎穿刺明确诊断为SAH，然后行CTA或DSA确诊为颅内动脉瘤患者。排除有严重内科系统疾病、其他中枢神经系统疾病以及术前头颅CTA或DSA提示严重CVS的患者。符合条件的患者共255例，其中男73例，女182例。

1.2 方法记录患者年龄、性别、民族、高血压病史、吸烟史、动脉瘤的部位、改良Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级、小剂量（0.2～0.5mg/h）尼莫同、脱水剂、白细胞计数、血糖、血脂、血钙水平、血小板计数等因素；其中，小剂量尼莫同预防性用药，出血后4d内开始微量泵持续泵入，连续用药10～ 14d，静脉治疗结束后，改为口服尼莫同片（一次60mg，每4h一次）。按CVS诊断标准[3]分为CVS和非CVS两组，并对上述因素与CVS的发生进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。

1.3 统计学方法采用EXCEL录入患者临床资料，并用SPSS19.0进行统计分析。计数资料的组间比较采用χ2检验；计量资料的组间比较采用t检验。以CVS患者为因变量进行多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况符合条件255例aSAH患者，年龄29～75岁，平均（52.7±10.7）岁，其中共出现CVS患者73例，aSAH后CVS的发生率为28.6%（73/ 255），其中男73例，女182例。未出现CVS患者182例，占71.4%(182/255)。

2.2 单因素分析结果分别对患者性别、民族、高血压史等10项计数资料进行χ2检验，结果发现，高血压史、吸烟史、改良Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级、小剂量尼莫同等5项指标差异有统计学意义（P＜0.05），对患者年龄、白细胞计数等6项计量资料进行t检验，结果发现，白细胞计数、血糖差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

2.3 多因素Logistic回归分析将单因素具有统计学意义的上述7个指标为自变量，以是否发生CVS为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果提示，高血压史、吸烟史、改良Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级、小剂量尼莫同、白细胞计数为aSAH后发生CVS的危险因素（P＜0.05），见表3。

3 讨论

表1 CVS与非CVS组危险因素的单因素分析结果

续表1

CVS是aSAH最常见、最严重的并发症，一直被认为aSAH死亡率高和预后差的主要原因。它一般发生在SAH之后3d，6～8d达高峰，持续2～3周[4]，整体发生率约50%，而估计的范围大概是20%～100%[5]。本研究结果显示CVS的发生率为28.6%，高血压病史、吸烟史、改良Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级、小剂量尼莫同、白细胞计数是aSAH后发生CVS的独立危险因素。

大量研究表明高血压会增加蛛网膜下腔出血的风险。Ohman等[6]对265例SAH患者随访后发现，有高血压病史的患者SAH后易发生CVS。Taylor等[7]发现，在未破裂动脉瘤组中发现高血压并发蛛网膜下腔出血的重要风险因素（OR=1.46; 95%CI1.01～2.11）。本组研究发现，有高血压史的患者aSAH后发生CVS的概率为无高血压史的患者比4.438倍（P＜0.05，OR=4.438，95%CI 1.842～10.690），可认为高血压是aSAH后发生CVS的独立危险因素。

Lasner等[8]分析70例动脉瘤性SAH患者，发现吸烟是CVS的独立危险因素，且吸烟的OR值4.7。本组研究发现，吸烟者aSAH后发生CVS概率是非吸烟者的3.604倍（P＜0.05，OR=3.604，95% CI1.154～11.258）。

改良Fisher分级是反映蛛网膜下腔内积血量与CVS关系的重要指标。Dorsch等[4]发现，积血厚度超过1mm是症状性脑血管痉挛发生的独立危险因素。Kassell等[9]发现，FisherⅠ、Ⅱ级的患者仅有12.5%发生严重CVS，而Ⅲ、Ⅳ级的患者发生严重CVS的高达96%。本组研究发现改良Fisher分级是CVS的独立危险因素，也就是Fisher分级级别越高，并发CVS的危险性越大。FisherⅢ与Ⅳ级无统计学意义（P＞0.05，OR=0.576，95%CI0.194～1.712）。

表2 CVS与非CVS组危险因素的单因素分析结果

表3 CVS危险因素的多因素Logistic回归分析

入院时Hunt-Hess分级正是基于患者神经功能的一种临床分级，评估SAH患者病情的严重程度。Hirashima等[10]发现Hunt-Hess分级（Ⅲ～Ⅴ级）和Fisher分级是CVS的独立危险因素。Ferch[11]等发现Hunt-Hess分级（Ⅳ-Ⅴ级）和年龄增长是并发CVS的独立危险因素。本组病例多因素Lo gistic回归分析表明：入院时Hunt-Hess分级是CVS的独立危险因素，分级越高，越易发生CVS，这也与他们的研究结果相符。

尼莫地平是新一代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，是公认治疗CVS的有效药物。大量前瞻性临床试验已经验证了预防性应用小剂量尼莫地平，可以明显地改善患者CVS。本研究255例患者中6例因出现严重皮肤刺痛等过敏反应或出现严重低血压反应，未使用尼莫同，由盐酸法舒地尔注射液代替（30mg，加入生理盐水100mL后静脉滴注，每8h 1次）。结果显示，使用尼莫地平患者与未使用者CVS的发生率有显著差异（P＜0.05，OR=4.5，95%CI3.1～6.5），多因素Logistic回归分析显示尼莫地平的使用是CVS的保护因素。

目前认为CVS中存在非免疫性炎症过程。Schneider[12]等研究发现CVS患者脑脊液在体外实验中引起了白细胞在血管壁的黏附聚集，将其注入小鼠蛛网膜下腔引起了CVS的发生。McGirt[13]回顾性分析发现，白细胞总数是CVS发生的一个独立危险预测因素（OR=1.09）；若白细胞总数大于15×109/L时，则CVS风险增高3.3倍。本研究发现,白细胞计数每增加1个单位，CVS的患病风险增高1.216倍（OR=1.216，95%CI 1.092～1.353）。可以认为白细胞计数增高是CVS的独立预测因子。

毫无疑问，CVS严重影响aSAH的预后，而且发生CVS也是多因素共同参加的病理生理过程，加强CVS有关的临床和基础研究仍是神经外科脑血管疾病中的艰巨任务，与此同时选择恰当的手术时机、正确的治疗方式、密切观察相关预测因子的动态变化、加强术前及术后的护理、对改善患者的预后有极其重要的意义。本组研究因限于回顾性病例分析、资料不全、行脑血管造影的时机不一致、失访事件的发生等结果有局限性，有待今后增加样本量或行前瞻性研究进一步完善。

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A analysis of risk factors in anneurysmal cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.

MAIWULAJIANG.Amuti,MAIMAITILI.Mijiti,PEIERDUN.Mijiti,CHENG Xiaojiang,WEI Jiangling,GUO Min,MAIMAITILI.Aisha.
Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical university,Urumqi 830054，China.Tel: 0991-4366120.

ObjectiveTo investigate the risk factors of aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aneuryismal subarachnoid hemorrhage,aSAH)vasospasm(cerebral vasospasm,CVS)and provide the basis for the clinical prevention and treatmentof CVS.MethodsA retrospective analysis of clinical datawas conducted on 255 cases aSAH patients receiving treatmentbetween March 2012 and March 2014 in First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University Departmentof Neurosurgery,s treated.The clinical data included admission age,gender,ethnicity,history of hypertension,smoking history,arterial tumor site,improved Fisher grading,admission Hunt-Hess grade,the dosage of Nimodipine,dehydrating agent,white blood cell count,blood glucose,blood lipids,blood calciumlevels,platelet count.Univariate analysis and multivariate Logistic retrospective analysiswere used to analyze the association between above-mentioned factors and the occurrence of CVS.ResultsA total of 73 cases developed CVSafter aSAH and incidence rate of CVSwas 28.6%.Univariate analysis showed that therewere significant differences between patientswith and without CVS in history of hypertension,smoking history,improved Fisher grade,admission Hunt-Hess grade,small doses of nimodipine,white blood cell countand blood glucose(P＜0.05).The Logistic regression analysis showed that the history of hypertension,smoking history,improved Fisher grade,admission Hunt-Hess grade,a small dose of Nimodipine and white blood cell countwere risk factors of CVSafter aSAH(P＜0.05).Conclusionsthe History of hypertension,smoking history,improved high Fisher grade,high admission Hunt-Hess grade are independent risk factors of CVSafter aSAH.A small dose of Nimodipine is a protective factorwhile increase in white blood cell count is a risk predictor,which should be controlled by enhancing clinicalprevention.

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage Cerebral vasospasmLogistic regression Risk factors

R743.35

A

2014-08-20）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.11.009

☆ 新疆维吾尔族自治区自然科学基金资助项目（编号：2012211A071）资助

* 新疆医科大学第一附属医院神经外科（乌鲁木齐830054）

** 新疆医科大学公共卫生学院流行病学与统计学教研室