临床药师参与神经外科感染性疾病会诊68例分析

王 燕，张秀红，李 静，宋惠珠

（南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科，江苏 无锡 214023）

参加临床科室会诊，参与院内疑难危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议是临床药师的重要工作内容之一[1]。神经外科重型颅脑损伤等危重患者所占比例大，感染往往为涉及颅内、肺部等多器官的复杂难治性感染，有创呼吸机、气管插管等侵入性操作频繁等因素都导致该科的难控制感染较多，因此临床药师在该科感染性疾病的干预中可起到一定协作作用。笔者对近3年来临床药师参与神经外科感染性疾病会诊进行了回顾性分析。

1 资料与方法

收集无锡市人民医院2009年1月至2012年11月年临床药师参与神经外科细菌感染性病例会诊的资料，对会诊感染部位、感染病原菌、既往用抗菌药史，医师对会诊意见采纳情况，疾病转归情况等进行分析。同时，对采纳会诊意见的病例从临床症状、实验室诊断、影像学检查方面判断抗感染治疗效果。

2 结果

2.1 会诊数量

2009年1月至2012年11月，我院临床药师共参与神经外科感染性疾病会诊68例次，其中以2012年最多，达32例次，占47.06% 。

2.2 会诊方式

68例次会诊中，63例次是以临床医生填写会诊单邀约的形式，若有急会诊先以电话邀约再填写会诊单，以免贻误病情。其余5例次是由医务处组织的疑难病例会诊。

2.3 感染部位

68例次会诊病例中，肺部感染34例，占50.00%；颅内感染15例，占22.06%，感染部位具体分布见表1。

表1 感染部位分布

2.4 细菌培养及药物敏感性检测

68例次会诊中，检出的病原菌有41株，病原菌以革兰阴性(G－)杆菌为主，其次为革兰阳性(G＋)球菌和真菌。见表 2。药物敏感性检测结果中，无结果27例(39.71%)，非多重耐药菌26例(38.24%)，多重耐药菌 /泛耐药菌 15 例(22.06%)。

2.5 其他

会诊时已使用抗菌药物情况：0～7 d有10例(14.71%)，7～14 d有 35例(51.47%)，14 d以上有 23 例(33.82%)。

参与会诊情况：治愈和好转的有60例，占88.24%；完全或部分采纳临床药师会诊意见的有60例，占88.24%；没有采纳意见的有3例自动出院放弃治疗，3例在会诊后按原治疗方案有效，2例转科。详见表3。

表2 41株病原菌分布及构成比

表3 参与会诊病例疾病转归与会诊意见采纳情况（n＝68）

3 讨论

感染部位中肺部感染占48.53%，主要是由于重型颅脑损伤和高血压脑出血患者多神志昏迷，正常的生理反射如吞咽,咳嗽反射有不同程度的减弱或消失，痰、呕吐物等不易排出，加之呼吸道侵入性操作的反复实施使黏膜损伤、屏障功能降低，麻醉使吞噬细胞功能下降、抵抗力下降是引起下呼吸道感染的主要原因。从临床药师角度考虑，药物因素也易引起肺部炎症。如常规用甘露醇等药物降低颅内压，导致支气管分泌物更加黏稠、不易排出而导致肺炎或肺不张；为防止应激性消化道溃疡出血长期大量使用质子泵抑制剂，从而使胃酸碱化，杀菌能力减弱，革兰阴性杆菌定值能力增强；大剂量糖皮质激素的应用使患者免疫功能受损，抵抗力下降从而引起呼吸道炎症；长期广谱抗生素的使用也易使机体正常菌群紊乱，感染几率上升。针对上述情况，临床药师在会诊意见中提示遵循《应激性溃疡防治建议》，非重型颅脑外伤患者或非高危人群缩短质子泵抑制剂疗程；已使用10 d以上的患者加用调节肠道菌群紊乱，从而使感染较易控制，同时也会提醒医生调节菌群的活菌类药物与抗生素应间隔一定时间使用。

参与会诊的68例病例中共检出病原菌41株。病原菌以G－杆菌为主，其次为G＋球菌和真菌。G－杆菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼复合醋酸钙不动杆菌为主；G＋球菌主要有金黄色葡萄球菌、屎肠球菌等。病原菌主要分离自痰和脑脊液标本，与文献[2]报道一致。68例会诊病例中，62例都有病原学送检，送检率达91.76%；分离出的细菌中多重耐药菌有15株，占阳性检出细菌中36.59%。这两个数据说明一是本院的抗感染治疗理念中病原学送检已经非常规范；二是邀约临床药师会诊的病例均是复杂感染病例，医生希望利用临床药师的专业知识共同商定治疗方案。多重耐药菌泛耐药菌是耐药菌[3]是指对第3代、第4代头孢菌素类及β内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基苷类5类抗菌药物全部耐药的菌株，如我院分离率较高的鲍曼复合醋酸钙不动杆菌，临床医生往往希望通过药敏能找到对该细菌敏感的抗生素，经常忽略作为一种条件致病菌定植的可能性也非常大。当患者体温正常、影像学资料提示好转，但反复培养结果均提示鲍曼复合醋酸钙不动杆菌时，临床药师认为该菌为定植菌，可以停用抗菌药物，但应注意消毒隔离提示，防止交叉感染。

会诊病例中已使用抗生素7 d以上的患者有58例，占85.29%。这部分患者中已经更换过1～2种抗菌药物的也占大部分比例。说明临床医生在治疗效果不佳时希望得到临床药师的帮助。临床药师利用充分利用专业优势，参与药物治疗。例如很多抗菌药物的说明书都有脑膜炎适应证，如何选择易透过血脑屏障的药品则由临床药师提出建议。

临床药师会诊单是和其他临床会诊单格式一致并留存于病历中，这就要求临床药师必须严谨科学地书写，避免医疗风险。临床药师学习并采纳了SOAP的会诊模型[4]，即经过对患者主、客观资料进行全面分析，评估前期药物治疗效果，然后作出下一步治疗建议。在整个过程中应注意与医生沟通，共同商讨治疗方案。

综上，临床药师在神经外科会诊关于抗感染的会诊主要从药物是否易通过血脑屏障、合并肺部感染是否存在多重耐药菌的定植、万古霉素和抗癫痫药物是否需要血药浓度测定来获得最佳和安全的治疗浓度等几个关注点考虑。当然，感染的控制不是抗菌药物单纯的发挥抗菌作用，而是综合治疗的结果。临床药师参与会诊不能仅局限于提供用药建议，要善于观察和了解患者的病情，注重诸如补液、维持水及电解质平衡、加强营养、提高免疫力、非药物方法(如翻身、拍背、排痰、引流脓液)等支持疗法，以增强抗菌药物的治疗效果。因此，临床药师不仅需要掌握抗菌药物的抗菌谱、药动学/药效学特点，选择恰当的药物，规范给药次数和给药方法，还应将药学思维与临床思维相结合。这样才能在会诊时与临床医生沟通顺利，准确、客观、全面地提出自己的观点，解决临床疑难用药问题，使患者得到全面的药学服务。

参考文献：

[1]程国印，贺竞敏，冯永歌.临床药师参与97例感染性疾病会诊情况分析[J].中国药师，2012,15(1)：96 －98.

[2]谷秀梅，刘文恩，李虹玲.重型颅神经外科病房病原菌分布及耐药性分析[J].中华感染控制杂志，2012，5(11)：217 －220.

[3]周 颖，徐德宇.临床药师参与1例泛耐药鲍蔓不动杆菌感染的治疗体会[J].中国医药导刊，2012，14(7)：1 238 －1 239.

[4]孙淑娟.国内外临床药师工作概况及SOAP模型在药师会诊的应用[J].中国药物应用与监测，2010，7(5)：309－311.