2013年我院门急诊中成药不合理用药处方分析

陈丽华 顾晓玲 朱江 董先红 顾正平

（上海市浦东新区光明中医医院药剂科，上海 201399）

2013年我院门急诊中成药不合理用药处方分析

陈丽华 顾晓玲 朱江 董先红 顾正平

（上海市浦东新区光明中医医院药剂科，上海 201399）

目的：了解我院门急诊中成药用药情况，促进临床合理用药。方法：采用回顾性调查方法，对我院2013年1-12月每月200张门急诊处方用药情况进行汇总，对不合理用药处方进行归纳分析。结果：不合格处方占总处方的5.41%，其中不规范处方占52.31%，用药不适宜处方占40.77%，超常处方占6.92%；主要表现为联合、重复、遴选药物不适宜及无适应证用药等。结论：通过处方点评查找存在的不合理用药现象，医务部门针对不合理情况进行干预，临床药师参与日常临床用药指导，以促进我院中成药临床合理应用。

门急诊；中成药，处方分析；临床药师；合理用药

WORDSOutpatient and Emergency Departments；Chinese Patent Medicine；Prescription Analysis；Clinical Pharmacist；Rational Drug Use

作为一所以中医为特色的专科医院，我院临床使用的中成药品种繁多，为规范我院临床用药，结合我院的诊疗科目、科室建设、技术水平、诊疗量等实际情况，处方点评工作小组每月抽查门急诊中成药处方共200张进行点评（包括门诊中成药处方100张和急诊中成药处方100张），共计2 400张处方进行用药分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1 -12月我院门急诊中成药处方，以当月门急诊中成药处方总数除所需抽取的样本数，得数取整为抽样间隔数，每个月按抽样间隔数抽取门急诊中成药处方200张，共计2 400张。

1.2 方法

由药剂科临床药学部门及门诊中西药房具有主管药师以上职称的中、西药药学人员组成处方点评小组进行处方点评。点评依据：《医院处方点评管理规范（试行）》[1]、《处方管理办法》[2]、《中成药临床应用指导原则》[3]、《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》[4]、药品法定说明书以及国内公开出版的医药学专业书刊。处方点评结果分为合格及不合格处方，其中不合格处方又分为不规范处方、不适宜处方及超常处方。

2 点评结果

我院2013年1-12月共计点评2 400张中成药处方，不合格处方总130张，合格率为94.58%，与文献报道的同级别外院[5-6]比较，我院中成药点评处方合格率略高。130张不合格处方中，不规范处方68张（52.31%）；用药不适宜处方53张（40.77%）；超常处方9张（6.92%）。通过每季度医院行政质控干预，中成药处方点评合格率有逐步提高，见表1。

根据《医院处方点评管理规范（试行）》[1]点评要求对130张不合格处方进行具体分类，共出现12类不合格处方类型，其中出现最多的为药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范35张，其次为开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全22张及联合用药不适宜15张等，见表2。

表1 2013年不合格处方季度汇总

表2 2013年1-12月不合格处方具体分类

3 讨论

3.1 不规范处方分析

3.1.1 处方前记存在问题临床诊断项存在问题为无临床诊断、诊断书写不完整、无中医辨证辨病等。如一张处方开具妇炎消胶囊，临床诊断项缺如，根据《中成药临床应用指导原则》临床使用中成药应依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药，而该处方开具中成药却未在临床诊断项注明中医诊断病名或证名[3]。

3.1.2 处方正文存在问题我院实行电子化处方管理，如处方开具补中益气丸8#，tid，po，该处方未正确书写剂量单位，应为8丸，而该处方用不规范的“#”表示；无药物剂型主要表现为所开具的药物未注明剂型，如处方开具生脉饮，而我院生脉饮有口服液、颗粒剂两种剂型，药师无法正确调剂；用法不合理，如开具参柏舒阴洗液30 mL，qd，po，参柏舒阴洗液为妇科外用药，此处误写为口服，为明显的用法错误。

3.1.3 处方后记存在问题处方是具有法律意义的文书，医师及药学人员的签名是其在药学治疗过程中的权力和义务，且可以作为追查医疗事故的证据[2]。我院实行的是医师签章并签名的制度，存在的问题主要为处方漏签章或漏签名，极个别的处方存在签章与签名不符现象，或签名与药剂科留存笔迹不符。

3.2 用药不适宜处方分析

3.2.1 适应证不适宜主要存在问题为根据中医辨证与选用药物不符。如诊断为气滞血瘀，处方开具芪胶升白胶囊，该药具有益气补血作用，用于气血两虚证，选择补气中成药来治疗气滞证属明显的适应证不适宜。又如诊断为风寒咳嗽，处方开具双黄连口服液，该药具有疏风解表，清热解毒的作用，主要用于外感风热所致的感冒。上述情况主要为西医师开具中成药，因对中医辨证知识及中成药组方功效知识缺乏，造成辨证不准，选药不规范。

3.2.2 遴选药物不适宜如处方开具舒血宁注射液选用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，该药说明书示宜用5%葡萄糖注射液稀释250 mL或500 mL后使用。中药注射剂在临床使用中易与某些溶媒稀释后引起溶液的pH值改变，或发生氧化、聚合等化学反应形成不溶性微粒，从而导致变态反应的发生，严重时引起过敏性休克等不良反应发生[7]。

3.2.3 用法用量不适宜如处方开具复方血栓通胶囊0.5 g×30粒/盒×5盒，用法用量为5盒，tid，po，单次服用剂量开为5盒，属用量不正确；开具麻仁软胶囊600 mg×20粒/盒×4盒，用法用量为1 200 mg，tid，iv，口服剂型开为注射用，属给药途径不适宜。究其原因，多为电子处方输入错误。

3.2.4 联合用药不适宜

3.2.4.1 中药注射剂联合用药不适宜如处方开具5%葡萄糖注射液250 mL＋维生素C 1 g＋丹参注射液10 mL×2支，qd，iv。根据《国家中成药临床使用原则》中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍。丹参注射液不宜与维生素B1、维生素C配伍[8]，因为维生素类药物多具有氧化还原结构，与中药注射剂联用后可能会降低疗效或发生拮抗作用。

3.2.4.2 中成药口服剂型联合用药不适宜如处方同时开具小金胶囊与生脉胶囊，两药联用存在配伍禁忌。原因为生脉胶囊主要成分为人参，而小金胶囊含中药五灵脂，人参与五灵脂属中药临床用药配伍的禁忌的“十九畏”之一，《本经·序例》指出：“勿用相恶、相反者”。联合使用具有“十九畏”的中药存在一种药物与另一药物相作用而致原有功效降低，甚至丧失药效或增加药品不良反应发生的可能。故当“十九畏”中的药物作为主药或起主要作用时应尽量避免与含有其相畏药物的中成药联合使用[9]。

3.2.5 重复给药

3.2.5.1 中成药重复用药多种中成药联合应用，应遵循药效互补及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用[3]。如诊断为外伤，处方开具愈伤灵胶囊＋痛血康胶囊＋虎力散胶囊三种中成药联合使用。虎力散胶囊主要成分为制草乌、三七、断节参、白云参。功效驱风除湿，舒筋活络，行瘀，消肿定痛。用于风湿麻木，筋骨疼痛，跌打损伤，创伤流血。愈伤灵胶囊主要成分为土鳖虫、红花、自然铜（煅）、续断、三七、当归等，功效活血散瘀，消肿止痛。用于跌打挫伤，筋骨瘀血肿痛，亦可用于骨折的辅助治疗。痛血康胶囊主要成分为重楼、草乌、金铁锁、化血丹等。功效为止血镇痛，活血化瘀。用于跌打损伤，外伤出血。可见上述三种中成药成分及功效作用均有重复，且含有草乌、三七、重楼等药性峻烈及含毒性成分的药物，应尽量避免联合使用，以免增加药物的毒副作用。

3.2.5.2 中成药、西药重复用药如诊断为上呼吸道感染，处方开具三拗片＋复方甲氧那明胶囊，复方甲氧那明胶囊含有氨茶碱成分，三拗片中的主要有效成分为麻黄碱，相关资料显示：将麻黄碱与氨茶碱联合使用，平喘效果未见增强；联合使用后不良反应的发生率高于单用两种药物之一者；两药联用时明显降低氨茶碱的血药浓度，同时使氨茶碱的半衰期缩短，清除率增强，从而减弱氨茶碱松弛支气管平滑肌的作用。故三拗片不宜与复方甲氧那明胶囊联合使用[10]。

3.3 超常处方

3.3.1 无适应证用药无用药指征而开具处方使用药物的现象，属滥用药物。如诊断为右下肢感染，处方开具通迪胶囊，通迪胶囊具有活血行气、散瘀止痛功效，用于气滞血瘀，经络阻滞所致的癌症疼痛，术后疼痛，跌打疼痛，肩颈痹痛以及胃脘疼痛，头痛，痛经等。

3.3.2 无正当理由超说明书用药药物应用应严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。如中医诊断为骨折、气滞血瘀证，处方开具丹参注射液。丹参注射液功效为活血化瘀、通脉养心，用于冠心病胸闷、心绞痛。根据处方诊断选用丹参注射液明显为超说明书用药。

2013年度我院门急诊处方点评处方平均合格率为94.58%，略低于95%的要求，每月点评出现的不合格处方类型有重复性问题的出现，医院处方点评小组通过每月处方点评分析，将存在问题反馈于医院处方点评领导小组及医务部门，由医务部门通过院内质控会议进行通报并做相应的经济处罚干预。我院定期将点评结果公布于医院内网药学园地专栏及医院药学服务专刊，进一步加强临床合理用药的宣传，通过对不规范处方长效干预，督促临床不断改进，从而不断提高医院合理用药水平。

[1]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发[2010]28号.2010-02-10.

[2]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[3]国家中医药管理局.中成药临床应用指导原则[S].国中医药医政发[2010]30号.2010-06-11.

[4]卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局.关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知[S].卫医政发〔2008〕71号.2008-12-24.

[5]郑霞敦，李莉.门诊中成药处方存在问题的分析及对策[J].中国民族民间医药，2013（14）：118-121.

[6]韩洁，邹金凯，刘蕾.2011-2012年我院门诊中成药处方点评与分析[J].中国药物应用与监测，2014，11（1）：45-48.

[7]梅全喜，曹俊岭.中药临床药学[M].北京：人民卫生出版社，2013：233-234.

[8]谭本仁，傅言.浅谈中药注射液的配伍禁忌[J].中华临床医学研究杂志，2006，12（9）：1239.

[9]修佳，陈忠东.中药联合使用中的隐性十八反与十九畏[J].中国药房，2007，18（15）：1200.

[10]韩咏霞.麻黄素和氨茶碱不可联用[J].医药与保健，2004（11）：45.

Prescription Analysis of Irrational Use of Chinese Patent Medicine in Outpatient and Emergency Departments in 2013

Chen Lihua，Gu Xiaoling，Zhu Jiang，Dong Xianhong，Gu Zhengping（Department of Pharmacy of Guangming Hospital of TCM of Pudong New District，Shanghai 201399，China）

Objective:To investigate the use of Chinese patent medicine in outpatient and emergency departments of our hospital so as to promote the rational medication in clinical practice.Methods:A retrospective investigation was conducted based on the collection and analysis of 200 prescriptions per month in 2013 from the outpatient and emergency departments of our hospital，and the prescriptions of irrational drug use were summarized and analyzed. Results:The unqualified prescription saccounted for 5.41% of totally collected prescriptions including the nonstandardized prescriptions（52.31%），inappropriate medication（40.77%）and extraordinary prescriptions（6.92%）. The main problems were reflected in the inappropriate combination of drug use，irrational reuse or selection of drugs，and medication without indications，etc.Conclusion:The rational application of Chinese patent medicines in our hospital was promoted through making comments on the prescriptions of irrational medication，intervention by medical department and providing guidance of daily clinical medication by clinical pharmacist.

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.07.002

2014-06-02）

浦东新区中药药剂学科（示范中药房）建设项目（PDZYXK-2-2013005）

陈丽华，女，主管药师。研究方向：中药临床药学。E-mail：chenjienuinui@163.com

朱江，男，副主任药师。研究方向：医院药事管理。通讯作者E-mail：z68019083@163.com