腹腔镜保守手术联合术中甲氨蝶呤和术后米非司酮治疗输卵管妊娠80例

张东红，肖昭光

（江西省遂川县人民医院妇产科，江西 吉安 343900）

近年来，因人工流产、药物流产及盆腔炎症导致异位妊娠增多，其中以输卵管妊娠最常见（占90%以上）［1］，且年龄趋于年轻化，未生育者增加。笔者将接受腹腔镜保守手术＋术中甲氨蝶呤＋术后口服米非司酮联合治疗患侧输卵管的80例患者，与同期接受患侧输卵管切除术患者40例的临床资料进行比较，并随诊了术后输卵管通畅及宫内妊娠、再次输卵管妊娠情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年11月至2012年12月在我院接受手术治疗且有生育要求的输卵管妊娠患者120例，根据手术适应证分为两组。保守手术患者为观察组，80例［2］，患者有强烈生育要求，坚决要求保留患侧输卵管；对侧输卵管不理想或一侧已切除者。切除输卵管手术患者为对照组，40例，已生育且对侧输卵管外观正常、无红肿、无粘连；同侧输卵管再次妊娠或着床部位不允许保留者；患者强烈要求切除患侧输卵管；患侧输卵管不能修复和保留者。观察患者组年龄21～33岁，平均24.7岁；输卵管妊娠包块直径（3.0±1.2）cm；异位妊娠史者15例，其中9例已切除一侧输卵管。对照组患者年龄23～34岁，平均26.3岁；输卵管妊娠包块直径（3.5±0.8）cm；异位妊娠史者8例，有3例为再次同侧输卵管妊娠。术前两组患者一般资料相比，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

两组均在全身麻醉＋插管下行腹腔镜检查确定手术方式。保守手术方法［3］：能从伞端暴露妊娠部位者，直接从伞端取出组织，用0.9%氯化钠注射液冲净创面后，用双极电凝止血，对于壶腹部、峡部妊娠者充分暴露病灶着床部位，沿输卵管最肿胀最薄处纵向切开，充分暴露妊娠物与输卵管面，取出妊娠物，用0.9%氯化钠注射液正压冲洗干净创面并用双极电凝止血，若出血量多，创面止血不理想者，用双极于输卵管系膜内血管电凝止血。对于有输卵管伞端粘连或有盆腔粘连者，同时行粘连松解术，输卵管伞端造口术＋成形术，并向腹腔倒入防粘连液防止再次粘连。

输卵管切除术：钳夹患侧输卵管，自伞端依次凝切输卵管系膜到近子宫角部处，切断输卵管，充分电凝止血。

1.2.2 药物治疗方法

观察组术中输卵管妊娠部位局部注射甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，粉针剂，国药准字H32026443，规格为每支1 g）100mg，术后给予米非司酮片（湖北葛人店人福药业有限公司，国药准字 H200333551，规格为每片 25mg）50mg，口服，每 12小时1次，每3天测血β－人绒毛膜促性腺激素（β－HCG），米非司酮用至血β－HCG降至正常或接近正常时停药，同时适当给予止血、抗感染药物治疗。对照组仅给予适当止血、抗感染治疗。两组于术后第2个月月经干净3～7 d后行子宫输卵管碘油造影术，以观察术后输卵管通畅程度。

1.3 疗效判定标准

生命体征正常，无腹痛、发热、出血，术后3 d血β－HCG水平下降大于50%，或术后1周血HCG水平接近正常［4］，符合以上标准为手术成功。

1.4 统计学处理

应用SPSS 10.00统计软件，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均成功，无中途转开腹手术，详见表1。可见，观察组血β－HCG下降较慢，但其术后输卵管通畅率、宫内妊娠率明显增加，再次输卵管妊娠率明显下降。

表1 两组患者临床指标比较

3 讨论

甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，为抗代谢药，可通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰RNA、DNA、蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂［4］。研究表明，应用甲氨蝶呤12min后可使滋养细胞内叶酸在无活性状态下积贮，1～24 h内抑制细胞内胸腺嘌呤核苷酸和嘌呤核苷酸的合成至滋养细胞死亡［5］。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，滋养细胞对甲氨蝶呤高度敏感，故胚胎或残留胚胎容易被杀死。甲氨蝶呤注射后引起的改变有［6］：滋养细胞扩散表浅仅限于输卵管黏膜层；着床部位滋养叶细胞增殖明显下降，细胞增殖现象停止；着床部位下淋巴细胞数量减少，局部的免疫损伤效应受到抑制；临床应用甲氨蝶呤后不增加再次妊娠的流产率。米非司酮是一种化学合成的甾体类药物，具有强烈的抗孕激素活性与内源性孕酮竞争结合受体，达到拮抗孕酮作用，使体内黄体生成素（LF），卵泡刺激素（FSH），雌二醇（E2）处于低水平状态，抑制了孕酮的活动，降低了体内孕酮水平，使残留的胚胎组织及蜕胚变性，释放内源性前列腺素，导致黄体生成素下降，黄体萎缩，输卵管内残留妊娠因失去孕激素支持而坏死［7］。

输卵管妊娠保守手术的关键为胚胎清除及着床部位止血。对于小量创面出血可直接用双极电凝止血，输卵管黏膜受损后程度小，再次修复良好；对于面积较广泛、量较大的创面出血，直接大面积用双极电凝止血容易损伤输卵管黏膜，形成疤痕，造成术后输卵管狭窄或阻塞，增加再次输卵管妊娠和不孕的几率［8］。采用输卵管妊娠下系膜内血管电凝止血，既达到了良好的创面止血效果，又不影响术后输卵管的修复，电凝血管后可迅速建立侧支循环供应本侧输卵管，因此不会发生输卵管坏死。直接取出或纵向切开输卵管取出，清除胚胎组织，无论用何种方法都有可能造成少量滋养细胞残留，这些持续生长滋养细胞可能存在于输卵管管壁内、肌层或与浆膜层之间，导致持续性异位妊娠或坏死后阻塞输卵管，应用甲氨蝶呤和米非司酮联合治疗后，可使残留的妊娠组织停止代谢，致使其坏死、溶解。防止术后输卵管粘连堵塞，保持了输卵管的功能和畅通，从而提高了术后宫内妊娠率。

输卵管妊娠过去大多采用输卵管切除术，保守手术后持续性异位妊娠率明显增多，容易导致出血再次手术，腹腔镜本属于微创手术，与常规开腹探查手术比较，盆腔粘连大大减少，应用腹腔镜保守手术加甲氨蝶呤、米非司酮联合治疗克服了术后持续性异位妊娠的发生。本研究结果显示，观察组2年宫内妊娠率达到61.25%，1个月后输卵管通畅率达到95.00%，2年再次输卵管妊娠率为5.00%，尽管血β－HCG下降时间较长，但并不影响术后输卵管修复，对于未生育且迫切要求生育的仅有一侧输卵管的患者，保留患者输卵管并使其修复良好是治疗关键，在腹腔镜下保守手术联合术中甲氨蝶呤、术后口服米非司酮治疗，对此类患者无疑是一种最佳选择。

参考文献：

［1］王文慧，罗 新.异位妊娠保守治疗的必要性与可行性［J］.实用妇产科杂志，2006，22（4）：194.

［2］陈宇芳.甲氨蝶呤联合腹腔镜保守手术治疗异位妊娠42例［J］.中国药业，2012，21（5）：83 － 84.

［3］谢 咏，王 刚.输卵管妊娠患者腹腔镜保守性手术，生育状况及其影响因素分析［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2007，6（9）：438 －443.

［4］杜经英.MTX与米非司酮联合治疗异位妊娠34例分析［J］.安徽医学，2009，23（2）：41 －42.

［5］张春燕.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠50例［J］.中国药业，2013，22（1）：27 － 28.

［6］章雪珍，樊兰娟.米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠64例［J］.中国药业，2013，22（1）：38 －43.

［7］马建婷，邵华江，周丽芳，等.两种内窥镜治疗早期输卵管妊娠的疗效比较［J］. 实用妇产科杂志，2011，22（4）：219 －221.

［8］李志刚，冷金花，朗景和，等.腹腔镜下治疗休克型输卵管妊娠的临床观察［J］. 中华妇产科杂志，2011，11（32）：653 －655.