临床药师参与抗菌药物会诊工作分析

戴志凌，邹 顺，崔 岚

（昆明医科大学第二附属医院药剂科，云南 昆明 650101）

2012年8月1日发布的《抗菌药物临床应用管理办法》明确规定，临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。同年8月，我院开始执行《特殊使用级抗菌药物应用会诊审批制度》，要求需经2位以上抗菌药物临床应用专家组成员会诊，并经医务部、药剂科完成审批后，方能使用特殊使用级抗菌药物。从审批制度执行以来，我院临床药师接到的“会诊申请单”明显增多。笔者回顾性调查2012年9月至11月我院临床药师会诊的病历资料，了解临床药师参与抗菌药物会诊工作的情况，探讨临床药师参与抗菌药物会诊的作用，为提高药学会诊质量提供参考。

1 资料与方法

查阅我院2012年9月至11月临床药师会诊的记录表及会诊患者病历资料。收集相关信息，填写调查表，调查表内容包括会诊患者基本情况、会诊科室、会诊类型、会诊建议采纳情况、抗感染治疗用药结果等，并进行统计和分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

2012年9月至11月，临床药师会诊100例次，会诊患者71例，其中6例会诊3次，17例会诊2次，48例会诊1次。会诊患者中，男45例，女26例；年龄12～82岁，中位年龄58岁，其中60岁及以上 31例（43.66% ），18～59岁 37例（52.11% ），小于18岁 3例（4.23%）。

2.2 会诊科室分布

申请会诊科室有18个，会诊科室覆盖率为50.00%。其中外科申请会诊次数最多，有80例次（80.00%），内科有11例次（11.00% ），专科有 9 例次（9.00% ）。见表 1。

表1 临床药师会诊科室分布

2.3 会诊用药情况

100例次会诊中，治疗用药的有99例次（99.00%），涉及呼吸系统、中枢神经系统、泌尿系统、消化系统等各系统的感染，详见表2；围手术期预防用药的有1例次。会诊前细菌培养送检率达90.00%，90例次中出现耐药菌株的83例（92.22%）。100例次临床药师会诊的建议中，抗菌药物使用情况见表3。

表2 会诊患者感染情况（n＝99）

2.4 会诊建议采纳情况

100例次会诊中，普通会诊83例次，急会诊16例次，院内大会诊1例次，会诊建议采纳情况见表4。

2.5 会诊后患者抗感染治疗效果

根据临床疗效（症状、体征、实验室检查）和细菌学疗效（病原体检查）综合考虑，将用药结果分为治愈（临床治愈和／或细菌清除或假定清除）、好转（临床好转和／或细菌学清除或未清除）、无效（临床无效和／或细菌学未清除或假定未清除）。对91例次采纳建议后的用药结果进行分析，3例患者调整治疗方案后自动出院未做评价，结果治愈 56例次（61.54%），好转 11例次（12.09%），无效24例次（26.37%），治愈和好转计为有效，治疗有效率为73.63%。

表3 临床药师会诊抗菌药物使用情况（n＝100）

表4 会诊建议采纳情况

3 讨论

3.1 临床对临床药师会诊的需求

随着我国抗菌药物专项整治工作的开展，在抗菌药物合理应用工作中，赋予了临床药师一定的责任，临床药师成为抗感染治疗团队中的专业人员。2012年9月至11月，我院临床药师会诊100例次，会诊建议采纳率达94.00%，治疗有效率为73.63%。临床药师凭借临床药学思维、发挥药学专长，参与抗菌药物治疗方案的审核、制订与优化，促进临床抗菌药物合理使用，并与临床医师建立了良好的合作关系，其工作得到了临床认可。本次调查结果显示，特殊使用级抗菌药物使用频率为68.00%，限制级抗菌药物使用频率为53.00%，非限制级抗菌药物使用频率为25.00%。临床药师参与抗菌药物的会诊并非仅仅局限于特殊使用级抗菌药物的应用会诊。临床药师在抗菌药物药代动力学（PK）／药效学（PD）理论知识与临床医师相比更具有专业优势，临床药师参与抗菌药物治疗方案制订正逐渐被临床医师重视。

本次调查中，会诊申请的患者以老年患者居多，占45.00%。由于老年人组织器官呈生理性退行性变化，免疫功能也会减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时易在体内积蓄。往往常规剂量的应用可使血药浓度升高，甚至发生药品不良反应。因此临床药师可协助医师对老年患者抗菌药物的选择和剂量的调整提供药学专业意见，以促进合理、安全用药。

本次调查中，会诊申请的科室以外科为主，大部分是因为术后出现感染或感染控制不佳申请会诊。外科临床医师对抗菌药物知识缺乏全面了解，需要临床药师协助治疗；另一方面，在经验用药后患者感染控制不佳或细菌药物敏感性试验结果出现多重耐药菌及特殊病原菌感染时，临床医师希望临床药师协助参与会诊。

3.2 会诊药师面临的问题与对策

随着广谱抗菌药物的过度使用，临床已出现大量的耐药菌株。美国感染病学会的抗生素效益评估小组调查显示，屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌属等细菌耐药情况极度严峻，是临床抗感染的棘手难题［1－2］。耐药菌的治疗问题给临床药师会诊带来巨大的挑战。本次调查的100例次临床药师参与会诊病例中，细菌培养送检90例，其中83例检出多重耐药菌株。临床药师应掌握有关微生物的致病特点、不同部位感染的细菌谱和常见感染性疾病的临床药物治疗原则，尤其是一些特殊耐药菌的治疗原则。根据标本阳性结果选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药物，但病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、患者临床表现的特点及患者不同病理、生理特点来综合分析［3］，正确判断是污染菌、定植菌还是致病菌。对细菌培养阳性的结果进行仔细分析，不能简单地按其药物敏感性试验结果随便用药。若细菌反复培养为同一种病原体，患者又有感染症状，常可诊断为致病菌；而患者无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。

本调查结果显示，会诊建议用药结果判断为无效的占26.37%，大多数是患者申请了2～3次药学会诊，治疗过程中多次调整抗感染治疗方案，开始的治疗方案患者感染控制不佳。患者病情在不断的变化进展中，临床药师在治疗过程中应定期评估患者的病情变化情况，对于重症感染应在用药48～72 h内对患者的病情进行评估，对用药方案进行适宜调整，以期取得良好的治疗效果。感染的控制不只是抗菌药物单独发挥的抗菌作用，而是综合治疗的结果。临床药师参与会诊不能仅仅局限于提供用药建议，要善于观察和了解患者的病情，注意加强营养、提高免疫力、非药物方法等支持疗法，以增强抗菌药物的治疗效果。

临床药师参与临床会诊是一个不断学习，不断积累临床经验的过程。目前，大多数临床药师尚缺乏药物治疗的临床经验，尤其对于复杂性、难治性感染会诊承担较大压力。临床药师应通过直接面对患者的临床实践和持续的学习、培训，牢固树立以患者为中心的理念，积累抗菌药物临床使用的经验和能力，熟练运用临床药学思维与判断能力。在抗菌药物的临床使用中，充分发挥临床药师在药物使用方面的独特专业知识与技能，以达到为患者提供完善的药物治疗方案和优化患者治疗结果的目的［4］。

参考文献：

［1］陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识［J］. 中华医学杂志，2012，92（2）：78.

［2］邱丽莉.ESKAPE 6种抗生素的耐药状况［J］.中国误诊学杂志，2011，11（36）：8960.

［3］张永信 . 抗菌药物合理应用的思路［J］. 今日药学，2009，19（5）：2.

［4］贾 丹，褚燕琦，王育琴.临床药师与抗菌药物合理应用［J］.中国执业药师，2012，9（6）：49.