艾滋病合并神经系统病变70例临床分析☆

覃兰惠莫雪安黄文邱笛罗文静吴李硕

艾滋病合并神经系统病变70例临床分析☆

覃兰惠*莫雪安**黄文△邱笛*罗文静*吴李硕*

目的分析艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）合并神经系统病变的临床特点，以提高早期诊断水平，改善预后。方法回顾性分析2003年1月至2012年12月在我院住院治疗的AIDS合并神经系统病变70例患者的临床资料。结果999例AIDS患者中，合并神经系统病变70例，占7.0%。其中隐球菌性脑膜炎19例(27.1%)，脑血管病12例(17.1%)，结核性脑膜炎、脊髓病变各3例(4.3%)，化脓性脑膜炎、进行性多灶性白质脑病各2例(2.9%)，霉菌性脑膜炎、神经梅毒、AIDS脑病、周围神经病各1例(1.4%)，不明原因中枢神经系统感染15例(21.4%),不明原因颅内占位性病变14例(20.0%),其中5例(7.1%)合并2种以上神经系统病变。临床表现包括头痛51例(72.9%)，发热39例(55.7%)，恶心呕吐37例（52.9%)，肢体运动及感觉障碍26例(37.1%)，意识障碍17例(24.3%)，抽搐12例（17.1%),视物模糊7例(10.0%)等。27例（96.4%)患者CD4+T淋巴细胞百分比降低。好转50例（71.4%)，未愈13例（18.6%)，住院期间死亡7例（10.0%)，病死率10.0%。结论AIDS可引起多种神经系统损害，临床表现复杂多样，最常见的并发症是机会性感染隐球菌性脑膜炎，在临床工作中应提高警惕。

艾滋病 神经系统病变 机会性感染

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染引起。HIV具有亲神经性，可引起神经系统损害，

表现形式复杂多样，易漏诊误诊。因此，本研究对我院住院治疗的AIDS患者临床资料进行回顾，总结其神经系统病变的特点，以期有利于该病的诊疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象2003年1月至2012年12月在我院住院治疗的AIDS患者999例中，选择合并神经系统病变70例入组。入组标准:①按照我国2011年《AIDS诊疗指南》诊断标准[1]，所有病例的酶联免疫吸附实验和蛋白免疫印迹检测血清抗HIV抗体均阳性;②神经系统病变的诊断根据患者头痛，发热，恶心呕吐，肢体运动及感觉障碍，意识障碍，抽搐,颈抵抗等表现中的一项或几项，结合头颅CT/ MRI、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）、外周血检查、脑组织病理和诊断性治疗效果综合诊断。排除标准：①感染HIV前已经明确有神经系统病变；②合并系统性红斑狼疮；③合并器官移植。

1.2 方法回顾性分析70例患者的临床表现、实验室检查、脑电图及头颅影像学表现、诊治情况及转归。

2 结果

2.1 一般资料70例中，男56例（80.0%)，女14例（20.0%)。年龄18～79岁。HIV可能感染途径：性途径13例（18.6%)，静脉吸毒2例（2.6%)，不详55例（78.6%)。

2.2 临床表现入院前病程12 h～15个月。主要症状：头痛51例(72.9%)，发热39例(55.7%)，恶心呕吐37例（52.9%)，肢体运动及感觉障碍26例(37.1%)，意识障碍17例(24.3%)，体重下降14例（20.0%)，抽搐12例（17.1%),视物模糊及复视7例(10.0%)，注意力不集中、记忆力下降6例（8.6%)，大小便失禁4例（5.7%)，咳嗽11例（15.7%)，腹泻5例（7.1%)。

入院体检：发热39例（55.7%)，最高体温42℃。肌张力增高 9例（12.9%)、下降4例（5.7%），肌力下降29例（41.4%)，四肢躯干感觉障碍9例（12.9%)，腱反射增高9例（12.9%)、减弱或消失8例（11.4%)，Babinski's征阳性15例（21.4%)，颈抵抗26例（37.1%)，Kernig's征阳性22例（31.4%)，记忆力下降6例（8.6%)，鼻唇沟变浅、同侧口角歪斜7例（10.0%)，共济失调4例（5.7%)，消瘦14例（20.0%)，皮肤带状疱疹6例（8.6%)，浅表淋巴结肿大9例（12.9%)。

2.3 辅助检查①抗HIV抗体试验 所有病例酶联免疫吸附实验和蛋白免疫印迹检测血清抗HIV抗体为阳性。②T细胞亚群测定 28例行T细胞亚群检测，27例（96.4%)CD4+T淋巴细胞降低，1例（3.6%)CD4+T淋巴细胞增加。③血常规 59例行血常规检查，白细胞升高10例（16.9%)，降低13例（22.0%)；淋巴细胞升高2例（3.4%)，下降21例（35.6%)。④CSF 44例行腰穿及CSF检查,颅内压升高18例（40.9%)，其中＞300 mm H20 5例（11.4%)。有核细胞数升高36例（81.8%)；蛋白升高19例（43.2%)；糖降低20例（45.5%)；氯化物降低24例（54.5%)。墨汁染色阳性19例（43.2%)，培养出新型隐球菌13例（29.5%)，涂片找到真菌1例（2.3%)。⑤影像学 35例行头颅CT检查，占位性病灶13例（37.1%)，脑积水3例（8.6%)，脑白质疏松1例（2.9%)，脑出血3例（8.6%)，脑梗塞9例（25.7%)，脑萎缩2例（5.7%)。35例行头颅MRI检查，炎性病灶3例（8.6%)，占位性病灶17例（48.6%)，缺血性病灶10例（28.6%)，脑出血2例（5.7%)，脑白质脱髓鞘4例（11.4%)，脑萎缩3例（8.6%)，脊髓病变2例（5.7%)。⑥脑电图 8例行脑电图检查，轻度异常3例（37.5%)；中度异常5例（62.5%)。⑦脑组织病理 2例行脑组织病理检查，1例为坏死组织和炎性渗出物，多量中性粒细胞浸润，为化脓性炎症可能性大。1例为干酪样坏死物及慢性炎性肉芽组织增生，上皮样细胞反应,符合结核病。

2.4 AIDS合并神经系统疾病的分类及转归AIDS可引起多种神经系统损害，表现复杂多样，常见的并发症是脑膜炎，其中隐球菌性脑膜炎最为常见，如表1所示。

2.4.1 其他合并症或并发症 乙型肝炎12例（17.1%）,丙型肝炎6例（8.6%），肺结核5例（7.1%），肺外结核2例（2.9%），肺部感染8例（11.4%），梅毒5例（7.1%），口腔念珠菌感染3例（4.3%），带状疱疹3例（4.3%）。

2.5 治疗70例患者予营养神经、增强免疫力及对症支持等治疗，其中隐球菌性脑膜炎患者予两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等治疗，结核性脑膜炎患者予抗痨治疗。

表1 AIDS合并神经系统疾病的分类及转归

3 讨论

HIV具有亲神经性,可侵犯脑、脊髓和周围神经细胞。神经系统病变是AIDS常见的并发症。本组999例AIDS患者中，合并神经系统病变70例，占7.0%,低于国外文献资料的24.5%[2]。本组患者男女比例及发病年龄与本院AIDS无神经系统合并症患者经统计学分析无明显差异。AIDS合并神经系统损害，临床表现复杂多样。本组多数患者就诊时已存在免疫力低下的表现，如发热、体重下降、肺部感染、口腔念珠菌感染、皮肤带状疱疹等，因此对于因神经系统症状来就诊的患者，伴上述症状者应注意筛查HIV。

70例患者中机会性感染占首位，其中隐球菌性脑膜炎最多，占27.1%，与国内文献资料的26.56%接近[3]。隐球菌性脑膜炎早期容易误诊，本组19例隐球菌性脑膜炎患者中4例误诊为病毒性脑膜炎/脑炎,2例误诊为结核性脑膜炎，误诊率达31.6%，但低于国内相关报道的66.67%[4]。腰椎穿刺行CSF病原学检查是早期发现该病的重要手段，确诊本组19例并发隐球菌性脑膜炎主要依靠CSF墨汁染色发现新型隐球菌，其中13例培养出新型隐球菌。住院期间AIDS合并隐球菌性脑膜炎者死亡4例，死因主要是脑疝。

AIDS患者机体免疫功能严重缺陷，淋巴细胞尤其是CD4细胞减少，易发生结核性脑膜炎。本组患者并发结核性脑膜炎3例，均以头痛、发热起病，2例伴有肺结核或肺外结核，2例伴有较明显全身结核中毒症状，1例合并口腔真菌感染。有研究显示因这些患者细胞免疫及变态反应均受到抑制，结核菌素试验阳性率仅在15%～40%[5]，提示结核菌素试验对诊断AIDS合并结核性脑膜炎意义不大。头颅CT也缺乏特异性改变。3例患者CSF常规检查均有糖和氯降低、细胞数增高，2例同时有蛋白增高，因此，CSF的检查可为结核性脑膜炎的诊断提供有力依据。另外，可根据病情行诊断性抗痨治疗，提高诊断效率，本组患者经抗痨治疗均好转。因此，AIDS患者的临床表现、CSF检查、肺外结核感染及诊断性治疗是诊断结核性脑膜炎的重要线索。

由于高效抗逆转录病毒（highly active antiret⁃roviral therapy,HARRT）药物的使用，极大改善了AIDS的预后。大量的AIDS正在从中年向老年过渡，该病的发展进程正在发生变化，以前AIDS的并发症如脑血管病，引起大家的重视。有尸检研究显示感染HIV的患者静息性卒中的风险较高[6]。本组70例患者中，12例合并脑血管病，脑梗塞较脑出血多见，其中，脑梗塞10例，脑出血3例，混合性中风1例。临床表现为发热、头痛、肢体乏力、复视及意识障碍等，行头颅CT/MRI可明确缺血或出血病灶。本组合并脑血管疾病的患者中，多为老年人，发病前未使用HARRT药物，脑血管病的发生可能与HIV的慢性感染及年龄有关。因此，HIV慢性感染的患者，更应注意预防脑血管病的发生。

进行性多灶性白质脑病(progressive multifocal leukoencephalopathy,PML)是由JC病毒（Jamestown Canyon virus,JCV）引起的中枢神经系统亚急性脱髓鞘性疾病，以少突胶质细胞的破坏和神经纤维脱髓鞘为主要病理特点，好发于免疫功能严重抑制的人群。HIV-1并发中枢神经系统感染时可使血-CSF屏障对JCV通透性增加，HIV-1的Tat蛋白或其分泌的趋化因子可刺激JCV的复制[7]。过去这种疾病非常罕见[8]，近30年来随着HIV感染率的增高，AIDS已成为PML最为常见的诱因[9]。本组患者中2例诊断为PML，该病起病隐匿，以头痛、肢体乏力为主要表现。MRI可显示脱髓鞘病灶，是诊断PML的重要方法。本组2例患者MRI均发现大脑白质多发脱髓鞘病灶，主要累及的部位是额叶与两侧丘脑,与报道相一致[10]。另外，MRI可在临床表现出现之前显示出病灶[11]。脑活检是确诊PML最可靠的方法，但取材较困难，手术风险大。有报道应用PCR方法检测CSF中的JCV DNA是较特异的指标[12]。这提示，临床上怀疑PML但影像学诊断较困难的的AIDS患者，可行CSF PCR方法检测JCV DNA进一步确诊。

AIDS预后差,易合并各种神经系统病变，累及的部位不同其表现形式各异，且可同时出现多个部位病变，诊断较困难、病死率高。本组患者中住院期间死亡7例，病死率10.0%。因此在临床工作中应提高警惕，注意筛查，并完善相关检查，尽快明确诊断及调整治疗方案，及时行HAART治疗，以减少患者死亡，改善预后。

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2013-08-23）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.011

☆ 国家自然科学基金，广西自然科学基金资助项目（编号：81160152,81371333，2013GXNSFCA019013）

* 广西医科大学第一附属医院神经内科硕士研究生

** 广西医科大学附属护理学院（南宁530021）

△广西医科大学第一附属医院神经内科

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