外伤性视神经病变致伤原因及视力预后的多因素分析

郑姣王平杨庆国龚晋简岩 王军令王玲琳

外伤性视神经病变致伤原因及视力预后的多因素分析

郑姣*王平*杨庆国*龚晋*简岩*王军令*王玲琳*

目的分析外伤性视神经病变的致伤原因，探讨视力预后的影响因素。方法回顾性收集2007年1月至2012年12月在三峡大学仁和医院眼科住院的外伤性视神经病变患者104例（108眼）的临床资料，分析患者的致伤原因，采用多因素Logistic回归分析筛选影响外伤性视神经病变预后的危险因素。结果本组病例平均年龄（33.6±12.8）岁，男95例，占91.3%。致伤原因主要以非机动车、机动车事故为主（84例，占80.8%）。绝大多数患者在伤后3d内就诊（81例，占77.9%）。总体疗效有效率为45.4%（49/108），伤后视力为无光感患眼的有效率为29.9%（20/67），伤后视力为光感及以上患眼的有效率为70.7%（29/41）。多因素Logistic回归分析显示，就诊时间≥伤后24h、眶内出血或眶骨骨折、筛窦/蝶窦出血、伤后无光感是外伤性视神经病变视力预后的独立危险因素。结论就诊时间长和病情严重是影响外伤性视神经病变视力预后的独立危险因素，控制好上述危险因素，对外伤性视神经病变的治疗和预后有重要临床意义。

外伤性视神经病变 致伤原因 预后 危险因素

外伤性视神经病变（traumatic optic neuropa⁃thy，TON）是指颅脑外伤时，外力通过骨质或者眼球的移动传递给视神经，从而造成的视神经间接损伤[1]。外伤性视神经病变主要表现为视力下降、色觉障碍、相对性传入性瞳孔阻滞（RAPD）和眼底改变等，其导致的视力损害较为严重，治疗效果和预后均较差[2]。外伤性视神经病变的发生，与各种致伤因素导致的视神经挤压、水肿、缺血等有关，而损伤的强度、持续时间、部位等因素又会影响外伤性视神经病变的预后[2]。然而，目前仍然缺乏外伤性视神经病变预后评价的明确指标[3]，因此，本文收集了随访满3个月的104例（108眼）外伤性视神经病变患者的临床资料，分析外伤性视神经病变的致伤原因并探讨影响患者视力预后的主要危险因素，为临床治疗和确定预后指标提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料连续收集2007年1月至2012年12月间在三峡大学仁和医院眼科住院治疗的外伤性视神经病变患者的临床资料，均为闭合性颅脑外伤或眼钝挫伤引起视力明显下降。纳入标准：①有明确的头面部外伤史，尤其是眼眶部外伤史，伴有明显的视力下降或视力障碍；②影像学检查（X线、CT、MRI）提示有视神经管骨折；③伤眼瞳孔相对性传入性瞳孔阻滞；④VEP检查表现为波幅下降、潜伏期延长、甚至波形消失。排除标准：①视力损伤与视神经功能障碍无关者（包括外伤性白内障、视网膜脱落、脉络膜裂伤、玻璃体积血、眼球破裂）；②开放性视神经损伤、视神经完全离断及合并重症颅脑外伤者；③对本研究不配合者。所有患者知情同意。

1.2 方法参考相关文献[4,5]设计《外伤性视神经病变相关因素调查表》，记录患者的基本情况、损伤程度、伤后视力、治疗情况、视力恢复情况等，均由眼科高年资医生按照统一的标准进行观察记录。研究变量的定义及赋值，见表1。

1.3 随访所有患者门诊随访3～18个月，平均随访时间（3.9±2.8）个月。分别记录患者伤后1、2、3d视力（或入院时视力）作为治疗前的视力，治疗后1、2、4周及疗程结束时的视力作为治疗后的视力，其中以最后一次随访视力作为最终视力。

1.4 疗效判定有效：最终视力较治疗前视力或入院时视力提高1个级差（视力极差：无光感、光感、手动、数指、0.02、0.05、0.1及以上各相邻级别之间视为1个级差[6]）以上，即认为视力改善，判定为有效；无效：最终视力较治疗前视力或入院时视力无变化或下降。

1.5 统计学方法数据采用SPSS16.0进行统计分析。单因素分析采用计数资料的χ2检验；再将有统计学意义的变量纳入方程进行多因素Logistic回归分析，变量筛选方法，Forward：LR，变量入选标准α= 0.05，剔除标准为0.1，最终筛选外伤性神经病变患者视力预后的危险因素。检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 性别、年龄分布本组病例中男95例（91.3%），女9例（8.7%）。年龄7～61岁，平均（33.6±12.8）岁，其中18～45岁的青壮年71例（68.3%），18岁以下青少年24例（23.1%），45岁以上中老年人9例（8.7%）。外伤性视神经病变主要以男性青壮年为主。

2.2 致伤原因及就诊时间分析104例外伤性视神经病变患者的致伤原因主要以非机动车、机动车事故为主（84例，占80.8%），其中摩托车/电动车/自行车事故受伤63例（60.6%），机动车事故受伤21例（20.2%）；高空坠落伤或坠物砸伤14例（13.5%）；打架受伤4例（3.8%）；其他原因致外伤2例（1.9%）。绝大多数患者在伤后3日内就诊（81例，占77.9%），其中伤后24h内就诊者59例占56.7%，伤后24～＜72h内就诊者22例占21.2%，伤后72h～＜1周内就诊者15例占14.4%，伤后1周以上就诊者8例占7.7%。

表1 研究变量定义及赋值

2.3 视力损害程度及最终视力本组患者视力损伤较为严重，伤后视力为无光感者67眼占64.4%，伤后视力为光感者13眼占12.5%，伤后视力为手动及以上者28例占26.9%；患者最好入院视力为0.15，随访结束后有49眼视力有改善，其中16眼在出院视力的基础上有进一步改善，视力逐步改善多始于治疗后2周，持续至治疗后3个月，个别患者甚至治疗后6个月仍有改善倾向。总体疗效有效率为45.4%（49/108），伤后视力为无光感患眼的有效率为29.9%（20/67），伤后视力为光感及以上患眼的有效率为70.7%（29/41）。

2.4 单因素分析结果对104例（108眼）外伤性视神经病变患者的相关可能危险因素进行χ2检验，结果显示：就诊时间≥伤后24h（χ2=10.576，P= 0.001）、眶内有出血或眶骨骨折（χ2=7.721，P= 0.005）、筛窦/蝶窦出血（χ2=14.970，P＜0.001）、伤后无光感（χ2=3.959，P=0.047）为有统计学意义的危险因素，见表2。

2.5 多因素Logistic回归分析结果在单因素分析的基础上进行多因素Logistic回归分析，以外伤性视神经病变的视力预后作为因变量（疗效判定为无效：Y=1，疗效判定为有效：Y=0），以单因素筛选的各变量作为自变量，结果显示，就诊时间≥伤后24h、眶内出血或眶骨骨折、筛窦/蝶窦出血、伤后无光感是外伤性视神经病变视力预后的独立危险因素，见表3。

3 讨论

外伤性视神经病变视力损伤严重，预后较差，疾病致残率高。有50%以上的患者不能恢复有用视力[4]，因此如何评估视力功能的损害程度以及提高视力预后对于眼科临床医师显得尤为重要。本组研究患者年龄7～61岁，平均（33.6±12.8）岁，其中男性占91.3%，说明外伤性视神经病变主要发生于年轻男性，这与既往研究结果一致[7]。不同文献报道的外伤性视神经病变的致伤原因不尽相同，本组患者交通事故致伤患者占大多数（84例，占80.8%），其中又以非机动车事故为主（60.6%），这与国内其他文献报道[5]的致伤原因主要以交通事故、摩托车事故为主的研究结果相类似。提示人们选择摩托车等交通工具时应需注意安全防护，尤其要避免饮酒后驾车。

表2 不同预后因素患者视力改善程度的单因素分析

表3 外伤性视神经病变预后的多因素Logistic回归分析

从整体上看，外伤性视神经病变患者经治疗后最终视力较伤后视力明显好转，总体疗效有效率为45.4%（49/108），伤后视力为光感及以上患眼的治疗有效率更达70.7%（29/41）。临床上，很多因素可能对外伤性视神经病变患者的视力预后存在影响，本研究通过单因素及多因素分析，筛选出外伤性视神经病变视力预后的独立危险因素，包括：就诊时间≥伤后24h、眶内出血或眶骨骨折、筛窦/蝶窦出血、伤后无光感。伤后24h内及时治疗者的视力预后明显优于超过24h者（OR=1.259），提示伤后越早治疗视力预后会越好，因此，外伤性视神经病变患者早期诊断、早期治疗对于改善视力预后是重要环节[8]。视神经管的解剖结构决定了眼眶外部受力很容易传导到视神经管，视神经损伤后，神经鞘内出血和水肿导致鞘内压力增加，压迫视神经导致视神经缺血、缺氧致使功能丧失。本研究结果显示，眶内出血或眶骨骨折是影响患者视力预后的重要危险因素，因此，提示对眼眶、视神经管等组织的影像学检查是必不可少的辅助诊断手段之一。视神经管是视神经通向大脑的通道，由两个蝶骨小翼的根部联合而成。筛窦或蝶窦出血很有可能是这一区域受到外力作用所致，而视神经管的解剖结构又决定了其很容易受到伤害，因此筛窦或蝶窦出血可以作为视神经管受到损害的外部可见指标，用于预测患者视力预后的影响，本研究也证实了这一点。视神经损伤后能否恢复视力及视力恢复程度，其关键在于神经元的损伤程度及其恢复能力；而伤后有光感及以上的视力说明其视神经尚有神经元存活，而伤后无光感者其神经元存活较少甚至全部死亡，因此伤后有光感或光感以上的视力，最终视力恢复的可能性较大，本研究也证实了这一点。

由于目前临床上对外伤性视神经病变没有治疗金标准，加之患者受伤原因、受伤程度、身体状况的个体因素差异，使研究结果不尽相同[9，10]，临床上还有很多因素可能会对外伤性视神经病变患者的视力预后产生影响[11]，在这些可观察的指标中，有的是常见因素，有的是罕见因素，有待在进一步的研究中不断积累病例资料，通过多中心的大样本量加以进一步证实，以指导临床救治工作。

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（责任编辑:甘章平）

A study on the cause of injury and prognostic factors for visual acuity in patients with traumatic optic neu⁃ropathy.

ZHENG Jiao，WANG Ping，YANG Qinguo，GONG Jin，JIAN Yan，WANG Junling，WANG Linglin.Renhe

Hospital of Three Gorges University，Yichang 443001，China.Tel：0717-6557382.

ObjectiveTo analysis the cause of injury of traumatic optic neuropathy and explore the main factors affecting the prognosis of visual acuity.MethodsWe retrospectively collected clinical data of 104 cases(108)of traumat⁃ic optic neuropathy from January 2007 to December 2012 in the Renhe Hospital of Three Gorges University.We then ex⁃amined the cause of injury and analyzed risk factors for poor prognosis of visual acuity in traumatic optic neuropathy us⁃ing multivariate Logistic regression analysis.ResultsThe mean age of patients was 33.6±12.8 years and 95 cases (91.3%)were males.The injury was mainly caused by non-motor vehicle and motor vehicle accidents(84 cases,80.8%). Most of the patients came to the hospital within 3 days after the injury(81 cases,77.9%).Overall efficacy rate of treat⁃ment was 45.4%(49/108).The effective rate was 29.9%(20/67)for visual acuity without light perception and 70.7%(29/ 41)for visual acuity with light perception,respectively.Logistic regression analysis showed that the time to treatment≥24h,orbital hemorrhage or orbital fracture,ethmoid or sphenoid sinus bleeding and no light perception vision were an in⁃dependent prognostic factors.ConclusionTime to treatment time and severity of injury are the independent risk factors for poor visual prognosis of traumatic optic neuropathy whereas controlling these risk factors has important clinical signifi⁃cance to the treatment and prognosis of traumatic optic neuropathy.

Traumatic optic neuropathy Cause of injury Prognosis Risk factors

R651

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.002

2013-11-04）

* 三峡大学仁和医院眼科（宜昌 443001）