多层螺旋CT血管成像在颅内多发动脉瘤诊断中的应用价值

李丽艳，周顺科，管艳敏，王冰卉，贾钧理，李海波

颅内多发动脉瘤较单发动脉瘤增加了颅内出血的机会和手术的时间与难度，术前正确判断动脉瘤数目、大小、部位、出血责任动脉瘤，合理选择血管内介入或开颅手术方案，设计手术入路，以免术中遗漏多发的动脉瘤，是其治疗成功的前提。本研究收集了本院2010年1月—2013年6月经数字减影血管造影 (DSA)或手术证实为颅内多发动脉瘤的10例患者的多层螺旋CT血管成像 (MSCTA)资料，探讨MSCTA对颅内多发脑动脉瘤的显示能力及诊断价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 10例颅内多发动脉瘤患者中，男2例，女8例;年龄53～68岁。临床表现为头晕头痛、颈项强直、复视、眼睑下垂、恶心呕吐、突发意识丧失等。患者均因蛛网膜下腔出血或磁共振血管成像 (MRA)筛查初诊为脑动脉瘤被推荐进行CT血管成像 (CTA)检查，且无碘对比剂过敏史，无心、肾和肝功能衰竭。患者或家属均知情同意并签署书面同意书。

1．2 扫描设备及方法 本研究采用Philips 256层Brilliant iCT扫描仪。受检者仰卧于检查床上 (含铅防护服遮盖甲状腺等敏感部位)，采用双筒高压注射器经肘静脉以5 ml/s的速率注射非离子型对比剂 (碘普罗胺 370 mgI/ml)50～65 ml，以相同速率注入30 ml 0．9%氯化钠注射液，选主动脉弓层面，使用智能触发技术。当CT值超过180 HU时，自动启动由足向头侧扫描。扫描参数:管电压120 kV，管电流80mA，采用容积采集，应用iDose4技术重建，层厚0．5 mm。

1．3 图像后处理及图像评价 将MSCTA扫描数据传送至Philips中央工作站上，由2名经验丰富的副主任医师采用最大密度投影 (MIP)、多平面重组 (MPR)、曲面重组 (CPR)、容积再现 (VR)等三维重组脑动脉，主要观察动脉瘤的数目、瘤体大小、瘤顶指向、瘤颈宽度、载瘤动脉及瘤体与周围结构的关系等。

2 结果

2．1 MSCT平扫 10例患者中，5例已破裂的动脉瘤未显示瘤体，表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿;另5例未破裂的动脉瘤中，仅有2枚大动脉瘤表现为鞍区均匀稍高密度类圆形肿块影 (见图1)，其中1枚瘤壁有壳样钙化，其他小动脉瘤未能明确显示。

2．2 MSCTA 10例患者经MSCTA检查，共发现了22枚脑动脉瘤。其中有2枚动脉瘤者8例，包括一侧颈内-后交通动脉动脉瘤并前交通动脉动脉瘤2例，一侧大脑中动脉动脉瘤并大脑前动脉动脉瘤2例，一侧颈内动脉动脉瘤并前交通动脉动脉瘤1例，一侧颈内动脉动脉瘤并同侧颈内-后交通动脉动脉瘤1例 (同侧颈内动脉虹吸部另有1枚小动脉瘤MSCT漏诊，为术中意外发现，本例实际为3枚动脉瘤)，双侧大脑中动脉动脉瘤1例，一侧椎动脉动脉瘤并基底动脉动脉瘤1例。3枚动脉瘤者2例，其中一侧颈内动脉2枚动脉瘤并同侧大脑中动脉1枚动脉瘤1例〔MSCTA清晰显示3枚动脉瘤，见图1;而三维时间飞跃法 (3D-TOF)MRA漏诊1枚大脑中动脉动脉瘤，见图2〕，一侧颈内-后交通动脉动脉瘤并1枚前交通动脉动脉瘤和1枚基底动脉动脉瘤1例。

动脉瘤的最大径为0．3～2．2 cm。囊状动脉瘤18枚，梭形动脉瘤4枚。5枚动脉瘤合并蛛网膜下腔出血或脑内血肿形成，其中2枚动脉瘤可见尖角征，3枚动脉瘤轮廓模糊，临近血管发生痉挛和移位;2枚动脉瘤合并部分血栓形成。

2．3 治疗方法 依据 MSCTA结果，10例颅内多发动脉瘤患者中，7例采用血管内介入栓塞治疗，3例采取一次性开颅夹闭动脉瘤。术中共显示23枚脑动脉瘤，仅1枚小动脉瘤因入口过窄、腔内有部分血栓导致MSCTA未显影 (DSA亦未能直接显示)，余22枚脑动脉瘤的部位、大小、形态、瘤颈、载瘤动脉及其与正常血管及组织结构之间的关系与术前MSCTA所示情况完全吻合，诊断符合率为 95．7%。

图1 63岁女性患者MSCT平扫 (A)显示右侧颈内动脉区域巨大动脉瘤;MSCTA的CPR像 (B)、轴位MIP像 (C)、冠位VR像 (D)、斜矢位VR像 (E)显示右侧颈内动脉的2枚动脉瘤和大脑中动脉的1枚动脉瘤Figure 1 63-year-old female patient．Axial MSCT plain scan(A)shows giant aneurysm of right internal carotid artery．Curved planar reformation(B)，axialmaximum intensity projection(C)，coronal(D)and oblique saggital(E)volume rending of MSCT angiography shows2 aneurysms of right internal carotid artery and 1 aneurysm of rightmiddle cerebral arteries

图2 MR的轴位T2WI(A)、T1WI(B)显示右侧颈内动脉区域巨大动脉瘤;3D-TOFMRA轴位 (C)、斜矢位 (D)、冠状位 (E)VR像显示右侧颈内动脉2枚动脉瘤，而大脑中动脉的1枚动脉瘤未能显示 (与图1为同一患者)Figure 2 Axial T2-weighted(A)and T1-weighted(B)MR image shows giant aneurysm of right internal carotid artery;Axial(C)，oblique saggital(D)and coronal(E)volume rending of three-dimensional time-of-flight MR angiography shows 2 aneurysms of right internal carotid artery，while 1 aneurysm of rightmiddle cerebral arterieswasmissed(figure 2 and figure 1 were from the same patient)

3 讨论

颅内动脉瘤为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，颅内有2个或2个以上动脉瘤同时存在者即为多发动脉瘤。颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的病因，多发动脉瘤增加了出血的机会和手术的时间与难度，预后不良的发生率大约是单发动脉瘤患者的 13倍［1-3］。老年、女性、吸烟、高血压等为颅内多发动脉瘤的危险因素［4］，多发动脉瘤占颅内动脉瘤的8%，以2枚动脉瘤多见，3枚动脉瘤仅占3．4% ～3．9%。随着神经导航及锁孔开颅技术、血管内介入治疗等微创技术在神经外科手术中的应用，颅内多发动脉瘤患者的预后改善，其微创手术成功的关键是术前根据患者临床表现及影像学检查结果正确判断动脉瘤数目、大小、出血部位，合理选择手术方案，设计手术入路［2，5-6］，以免术中遗漏多发的动脉瘤，导致术后再次出血。

选择性数字血管造影检查长期以来一直被认为脑血管病变诊断的“金标准”，但因其为有创性检查，操作过程复杂，有可能导致穿刺部位血肿、脑血管痉挛等并发症，不能作为脑血管病变常规筛查手段。近年来，由于MSCTA的成像速度快、图像空间分辨率高、具有各向同性的优势，利用三维重组后处理技术，能够多角度观察脑动脉，动脉瘤周围结构显示清楚，有助于术式和手术入路的选择，且MSCTA为无创性检查方法、并发证和禁忌证少，操作简单，检查所需时间短，更易被患者接受［7-8］。本研究采用高浓度对比剂、智能触发技术、低剂量扫描及iDose4迭代重建技术［9］，在保证图像质量的同时降低了辐射剂量;采用VR技术及去骨技术，三维重组脑动脉图像，从任意角度直接观察兴趣区血管;在去除颅底骨时部分患者因血管迂曲与颅底骨分割错误，致使颈内动脉虹吸段的显示欠佳时，为避免漏诊小动脉瘤造成术后再次出血的可能，需配合MIP技术多角度薄层重建观察，并利用MPR、CPR对兴趣区的血管进行二维展示，最后再利用鼠标光标追踪VR图像上的可疑点，结合原始图像，调整窗宽窗位对照观察。本组10例患者MSCTA清晰显示了22枚脑动脉瘤的位置、形态、大小、瘤顶指向、瘤颈宽度、载瘤动脉，并判断出血责任动脉瘤以及动脉瘤与邻近正常血管、组织结构的空间位置关系，仅1枚小动脉瘤因入口过窄、腔内有部分血栓导致MSCTA未显影，DSA亦未能直接显示，在术中意外发现，诊断符合率为95．7%。

3D-TOFMRA是近年应用较多的另一种筛查脑动脉瘤的无创性检查方法，无需注射对比剂，患者易于接受，适于可观察到瘤腔的动脉瘤，能显示动脉瘤的部位、大小、形态、瘤颈、载瘤动脉及其与正常血管之间的关系，但3D-TOF MRA对血流类型过分依赖，对于直径＜5 mm的小动脉瘤分辨能力有限，容易将慢血流误诊为血栓，对伴有蛛网膜下腔出血的动脉瘤 不 敏 感［10］。 而 周 昌 龙 等［11］收 集2000—2012年文献报道的262例脑动脉瘤，利用Meta分析比较MSCTA与DSA诊断脑动脉瘤的敏感度和特异度相似，可以确切地检测出直径＞3 mm的动脉瘤。本组1例3D-TOFMRA的VR像和原始资源像仅显示了颈内动脉的2枚动脉瘤，因颈内动脉交通段巨大动脉瘤的影响导致发自此动脉瘤的大脑中动脉血流减慢、局部信号不连续，使大脑中动脉分叉部动脉瘤未能显示;而MSCTA清晰显示了颈内动脉交通段的2枚动脉瘤和大脑中动脉分叉部的1枚动脉瘤，与手术结果一致，且不受血流类型影响，能显示瘤内有无血栓。

综上所述，MSCTA操作简便，可以利用MIP、MPR、CPR、VR等多种三维重组方法，多角度旋转，观察脑动脉瘤的数目、位置、形态、瘤颈、载瘤动脉，显示瘤内有无血栓，判断出血责任动脉瘤，显示多个瘤体与周围骨性标志及脑内重要结构的关系，病变测量及空间定位准确，可以模拟手术入路，能够为多发脑动脉瘤术前选择适当的术式及手术入路提供客观依据，可作为其诊断、治疗方案选择和术后随访的首选无创检查手段，对于避免漏诊未出血的小动脉瘤导致术后再次出血有重要意义。

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