呼吸机对连枷胸合并肺挫伤治疗效果的影响

李俊，朱健

（大理学院附属医院， 云南 大理 671000）

连枷胸应用机械通气治疗已有超过50年历史[1]。1956年，Avery等人[2]首次提出“内部气压稳定”学说，通过机械通气使浮动胸壁达到稳定状态。2002年，徐志飞[3]在研究中提出正压机械通气是治疗多发肋骨骨折致浮动胸壁最有效的手段，因为机械通气的正压使气道内压明显增高，克服了连枷胸时外界大气压对胸部的压迫，使患侧肺组织和胸廓在吸气时充分膨胀，从而纠正了反常呼吸。但长期的机械通气会增加肺不张及医源性肺炎的发生率，因此，选择合适的患者进行呼吸机治疗显得尤为重要。本院2008年1月至2013年12月共收治连枷胸合并肺挫伤患者42例，其中A组26例采用呼吸机辅助治疗，B组16例给予一般治疗。本文研究目的是通过对治疗连枷胸的两种方式比较，评估呼吸机在连枷胸患者救治过程中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

A组26例连枷胸合并肺挫伤患者，男性19例，女性7例。年龄18-70岁，平均（40.8±11.0）岁。创伤严重评分（Injury severity score, ISS）18-34，平均（25.0±3.5）。B组16例患者，男性11例，女性5例。年龄50～72岁，平均（54±8.4）岁。

临床表现：所有患者均伴有不同程度的胸痛，患侧胸部反常呼吸存在、呼吸音减弱，血气分析显示PO2均小于60mmHg，CT扫描显示单侧或双侧肺纹理增多、增粗，轮廓模糊，伴有斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影，三维重建显示肋骨骨折至少在3根以上，每根肋骨骨折处均在2处以上。

1.2 治疗方法

处理原则为保持呼吸道通畅，纠正低氧血症及胸壁反常呼吸，有效镇痛，防止休克及急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome ARDS）出现。B组患者给予普通吸氧，多头胸带固定胸廓，镇痛，抗感染及化痰处理，酌情使用肾上腺皮质激素减轻肺损伤程度，4例患者行胸腔闭式引流治疗，住院期间严密观察病情变化。A组患者除上述一般处理外，均在入院后36小时内给予呼吸机辅助治疗。其中2例行腹部急诊手术后予以机械通气。8例行胸腔闭式引流后给予呼吸机治疗。呼吸机通气模式采用同步间隙指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+呼气末正压通气（PEEP），潮气量（TV）设定在6-12 ml/kg，呼吸频率设置在12-15次/min，吸呼比选择l:1.5-2.0，根据患者氧合情况加用PEEP 5-10 crn H2O。

1.3 观察指标

两组患者入院时及治疗后48小时动脉血气分析变化，患者的住院天数，住院期间并发症发生的类型及频率。动脉血气分析目的是监测患者酸碱平衡紊乱情况，动脉血二氧化碳分压（PCO2）值考核酸碱平衡呼吸因素，此值与PO2值联合应用可判断呼吸衰竭。

1.4 数据分析

采用SPSS 17.0统计软件包。计量资料x±s表示。数据分析采用独立样本t检验及卡方检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者经治疗后PO2及脉搏氧饱和度（SPO2）均呈明显增高（P<0.001），有统计学意义。A组PCO2值治疗前后比较有统计学意义（P<0.001），B组则无统计学差异。同时可看出A组患者经治疗后PO2值结果较B组更易达到正常状态（见表1）。

表1两组患者入院时及治疗后48小时动脉血气分析结果（s±x）

2.2A组患者平均住院天数（14.3±3.6）天。B组患者平均住院天数（15.2±3.8）天，两者并无统计学差异（P>0.05）。

2.3A组患者经呼吸机治疗后胸壁畸形的发生率明显低于B组患者，两者之间有统计学意义（P﹤0.05），但A、B两组患者肺部感染的发生率及无明显差异（见表2、图1）。A组患者死亡1例，原因为严重的肺部感染；B组患者死亡1例，原因是继发ARDS。两者死亡率无统计学差异。

表2两组患者住院期间并发症及死亡率比较

图1 两组患者住院期间并发症及死亡率比较

3 讨论

我院处于边疆地区，受当地经济能力及文化程度的影响，呼吸机的辅助治疗以及随之而来的并发症都会使患者住院费用增加，使得一部分老年及家属拒绝气管插管与机械通气，仅采取对症处理，导致胸壁畸形的发生率增高。1982年，Richardson等人[4]分析了427例严重胸部创伤患者的临床资料，提出高龄并不是连枷胸合并肺挫伤患者应用气管插管与机械通气的指征。连枷胸常合并有肺挫伤，使肺的通气/血流失调引起组织缺氧，再加上同时原发或继发性的炎症反应，使得它在伤后12～24小时呈现进行性发展，如病变不能有效控制，可进一步发展为ARDS[5]。一般认为，患者合并低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症，用一般吸氧方法无法纠正时是使用呼吸机治疗的最佳指征。陆骏灏[6]等分析了61例连枷胸合并肺挫伤患者，行呼吸机内固定治疗后分析血气分析等各种参数的变化，认为尽早对此类患者行呼吸机内固定治疗能明显改善病情，部分患者能避免手术治疗。

呼吸机的使用可从内部支撑起软化的胸壁，纠正反常呼吸，使通气/血流比例尽快达到正常状态，纠正低氧血症。然而，正压机械通气会使吸气压力过高，导致呼吸机相关性肺损伤[7]。临床上更倾向保护性通气模式，包括低潮气量、容许性高碳酸血症、反比通气、最佳PEEP值通气等[8]。由于肺损伤过程中为减轻肺部渗出，抑制炎症反应，一般会给予糖皮质激素治疗，但该类药物会减弱患者的免疫功能，影响患者预后。我们并不建议持续使用呼吸机直到胸壁完全稳定，因为机械通气的时间越长，肺部感染的发生率越高，增加了患者的死亡率。然而目前临床上最佳呼吸机持续使用时间并无多数据研究分析，未规定参考范围，这也是我们下一步需要考虑解决的难题。

连枷胸合并肺挫伤患者的治疗，只要符合呼吸机使用指征的患者均应较早开始气管插管与机械通气，通过胸壁固定结合呼吸机正压通气的方式稳定浮动胸壁，纠正低氧血症，防止ARDS的出现。

4 结论

呼吸机治疗连枷胸合并肺挫伤的优势在于它可稳定浮动的胸壁，迅速纠正低氧血症，且可防止胸壁畸形的发生。

[1] Williams, Wilkins. Management of cardiothoracic trauma.Baltimore: 155-177.

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[3] 徐志飞.浮动胸壁对犬心肺功能的损害及机械通气和肋骨牵引的治疗效果. 中华创伤杂志, 2002, 18(1): 30-30．

[4] Richardson J D, Adams L, Flint L M. Selective Management of Flail Chest and Pulmonary Contusion. Ann Surg, 1982, 196(4): 481-487.

[5] Wang N D, Stevens M H, Doty D B. Blunt chest trauma:an experimental model for heart and lung contusion. J Trauma, 2003,54(4): 744-748.

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