黑热病3例误诊报告

潘玉玲，康慧媛，刘改霞，刘 源，李绵洋，王成彬

解放军总医院 临床检验科，北京 100853

病例报告

黑热病3例误诊报告

潘玉玲，康慧媛，刘改霞，刘 源，李绵洋，王成彬

解放军总医院 临床检验科，北京 100853

目的通过对黑热病误诊、漏诊病例的分析，探讨骨髓细胞形态检查对黑热病的病原学诊断价值。方法回顾分析2011 - 2013年我院确诊的3例黑热病患者的病历资料，患者在外院误诊、漏诊，转诊我院后行骨髓细胞形态检查而及时得到确诊。结果3例行骨髓穿刺检查，在网状细胞内及骨髓细胞间发现大量利什曼原虫，确诊为黑热病，及时转诊行专科治疗。结论黑热病临床表现无明显特异性，极易误诊、漏诊，细致的骨髓细胞形态检查对该疾病的病原学诊断具有重要的意义。

利什曼原虫；黑热病；骨髓细胞形态；网状细胞

黑热病是由白蛉传播的杜氏利什曼原虫引起的一种慢性地方性传染病，该病曾在我国多个省份广泛传播，后经积极防治，于20世纪60年代已基本灭迹[1]。但近年黑热病又有死灰复燃之势，在临床工作中并不罕见[2-3]。其特征为长期不规则发热、消瘦、贫血、进行性肝脾大和全血细胞减少等，易与多种血液系统疾病、免疫相关性疾病等相混淆，导致疾病误诊、漏诊，延误治疗。本文对我院2011- 2013年经骨髓细胞形态检查确诊的3例黑热病患者进行回顾性分析。

临床资料

病例1：男性患儿，1岁，山西籍。急性起病，病程长，以反复发热及肝脾大起病，体温最高达40℃，2次就诊于当地医院，诊断不明确，予中药及地塞米松治疗，效果不佳。行骨髓穿刺检查，示增生明显活跃，粒系占42.5%，早幼粒增高占10%，偶见原粒，有巨大杆状核细胞、核分叶不能、空泡等病态造血表现；红系占42.5%，可见类巨幼变，成熟红细胞大小不等，可见球形红细胞及碎片；淋巴占10.5%，偶见异型淋巴，考虑骨髓异常增生综合征-难治性贫血(myelodysplastic syndromerefratory anemia，MDS-RA)。为进一步确诊，于2011年1月入我院。检查提示肝脾巨大平脐，浅表淋巴结未及肿大，血常规提示三系减少，重度贫血，生化检查LDH 826.9 U/L、AST 67.0 U/L，血培养多次阴性。临床疑诊血液系统疾病或特殊感染性疾病，遂行骨髓细胞形态检查。骨髓细胞分析提示：检测到利氏曼原虫，确诊为黑热病。

病例2：男性患儿，1岁1个月，陕西籍。无明显诱因发热1月余，体温40.5℃，当地医院诊断为“上呼吸道感染”，予头孢、阿奇霉素等多种抗生素治疗1周，无明显疗效。进一步检查，血常规示Hb 93 g/L，WBC 4.9×109/L，PLT 168×109/L，ESR64 mm/h，CRP 9.62 mg/dl，生化检查LDH(427 IU/L)、CK-MB(46 U/L)，肝炎病毒6项、EB病毒抗体(-)等。加用单磷酸阿糖腺苷抗病毒治疗也无效果。考虑其临床及化验检查特点，不能除外儿童类风湿病全身型，予甲泼尼龙、丙种球蛋白治疗，患者仍持续高热，布洛芬可将体温暂时降至正常。2012年3月入我院，检查肝脏肋下3 cm，脾脏可触及。血生化：ALT 313.9 U/L，AST 427.5 U/L，LDH 544.0 U/L，降钙素原0.21 ng/ml，内毒素测定＜5 pg/ml，血清铁蛋白1 606.00 ng/ml。临床疑诊血液系统疾病或特殊感染性疾病，遂行骨髓细胞形态检查。骨髓细胞分析提示：检测到利氏曼原虫，确诊为黑热病。

病例3：患者男性，34岁，湖北籍。饮酒后次日发热，伴咳嗽，当地医院就诊，诊断“上呼吸道感染，支气管炎”，以中药、头孢类抗生素治疗20 d余，无明显疗效，体温仍持续增高，最高39.5℃。应用激素治疗，疗效差，体温反复增高。外院骨髓穿刺检查无异常，PET-CT示无明显高代谢。2013年7月为进一步诊治入我院，检查肝脏未触及，脾肋下2 cm，浅表淋巴结无肿大，血常规提示三系减少，血生化ALT 150.8 U/L、AST 108.5 U/L、LDH 1 252 U/L、IL-6 65.06 pg/ml、CRP 6.7 mg/dl，自身抗体谱均阴性。血培养：找到人葡萄球菌，EB病毒IgM阳性。予以“更昔洛韦、利奈唑铵”抗感染治疗，仍有发热。因其抗病毒、抗感染治疗无效，提示可能存在导致发热的其他原因，遂行骨髓细胞形态检查。骨髓细胞分析提示：检测到利氏曼原虫，确诊为黑热病。

3 例病例均在确诊后，立即转往传染病院救治。随访病人情况，均已痊愈。

讨 论

3例患者在我院行骨髓穿刺检查，在其网状细胞内及骨髓细胞间均发现大量杜氏利什曼原虫，胞体大小约为2μm×3μm，呈圆形或卵圆形；胞核圆形，较大，呈红色或紫红色，位于体中部或略偏位，核旁有一细小、杆状动基体；胞质淡蓝色或淡红色(图1 ～ 图3)。

骨髓或肝、脾穿刺涂片检测到利氏曼原虫是黑热病的确诊依据。本文3例病例均通过骨髓穿刺检查，在网状细胞内发现利氏曼原虫，黑热病诊断明确。对怀疑杜氏利什曼原虫感染骨髓应仔细阅片分析，正确认识利杜体形态，并注意与马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞质菌鉴别。荚膜组织胞质菌为圆形或卵圆形，直径2 ～ 5 μm，胞质淡蓝色，胞质内常见一半月形紫红色类似胞核样结构，位于孢子一端；另一端胞质着色略深，为孢子芽颈，核膜较厚，周围有空晕，形似荚膜。马尔尼菲青霉菌感染时，吞噬细胞内有大量的菌体，菌体大小不均，形态各异，有类圆形、长圆形、腊肠形且具有横膈，胞壁着色不清楚，胞质染淡蓝色，约占1/3，有1 ～ 2个紫红色小核。三者仔细对比不难区分[4-5]。

黑热病的主要临床特点为长期不规则发热、消瘦、进行性脾肿大，全血细胞减少等。多数患者发病初期除发热外，无其他特殊表现，且一般情况良好，若有合并症状，极易误诊为其他疾病。故该病误诊率、漏诊率较高。罗泽民等[6]报道误诊率达84.2%，极易误诊为血液系统疾病、免疫相关性疾病及普通感冒等。另外非疫区医务人员对此病缺乏足够认识和重视，对流行病史采集不够；未及时进行骨髓穿刺及免疫学检查；或者在进行骨髓穿刺时取材不佳、虫少及阅片不够仔细等，都有可能造成对本病的误诊、漏诊，使患者遭受不必要的痛苦及经济损失[6-8]。黑热病患者预后取决于是否早期诊断和及时治疗，未经有效治疗的患者病死率可高达95%[9-10]。但如明确诊断，经有效治疗，病死率＜1.0%[11-12]。

图 1 患者A网状细胞内可见大量利氏曼原虫(×1 000， 瑞氏染色)图 2 患者B网状细胞内可见大量利氏曼原虫(×1 000， 瑞氏染色)图 3 患者C网状细胞内可见大量利氏曼原虫 (×1 000， 瑞氏染色)Fig. 1 Wright staining showing a large number of Leishmania in reticular cells of patient A (×1 000)Fig. 2 Wright staining showing a large number of Leishmania in reticular cells of patient B (×1 000)Fig. 3 Wright staining showing a large number of Leishmania in reticular cells of patient C (×1 000)

本文中3例黑热病，在外院诊疗过程中，都曾有过类似的误诊经历。病例1，三系减少，外院骨髓穿刺检查显示粒系有巨大杆状核细胞、核分叶不能、空泡；红系见类巨幼变，成熟红细胞大小不等病态造血，诊断为MDS-RA。但患者年龄较小，且早幼粒比例偏高，可见空泡及异型淋巴等，应优先考虑感染或由药物、疾病本身造成的继发改变；患儿巨脾，与MDS-RA的诊断矛盾。病例2外院诊断为儿童类风湿病全身型，但患儿无皮疹、关节炎和其他脏器受累等特征，故此诊断证据不充分。病例3，发热起病，无其他特殊表现，一般情况良好，误诊为上呼吸道感染。血培养结果有人葡萄球菌生长，EB病毒阳性，但抗病毒、抗感染治疗无效，提示可能存在导致发热的其他原因。此3例病例，均行骨髓穿刺后在网状细胞内发现大量杜氏利氏曼原虫，获得明确诊断并转送至专科医院救治，现均已痊愈。

目前黑热病的诊断技术很先进，如纤维素试纸法rk39诊断试条、DNA探针技术及PCR检测方法等，但骨髓细胞形态学作为临床一线的检查方法，是黑热病病原体检查最常用、最可靠的诊断手段，既经济、快速，又准确、直观，其检出率达85%左右[1,9,13-14]。黑热病患者无论发热期还是间隙期，骨髓涂片均可见利什曼原虫，而发热期间阳性率最高。骨髓涂片1 ～ 2次未查见利什曼原虫不能轻易否认诊断，对临床上高度怀疑病例，应染色多张骨髓片，进行拉网式查找[15]。病例1及病例3在外院均已行骨髓细胞学检查，并无明显发现，在我院获得明确诊断，可见细致的骨髓细胞学检查及具备高素质、经验丰富的检验人员在此3例病例的诊断过程中，发挥了至关重要的作用。

综上所述，临床医生应加强对该病的认识，发现有不规则发热、消瘦、进行性脾肿大和全血细胞减少的患者时，需拓宽思路，除常见病外，应考虑到此病，详细询问流行病学史，尽早行骨髓穿刺检查。辅诊科室，在骨髓检查过程中也应紧密联系临床，提高对少见病、尤其是寄生虫病的认识及重视，结合免疫学相关检查，使疾病获得明确诊断，以便做到早发现、早诊断、早治疗，改善预后。

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Misdiagnosis of kala-azar: A report of 3 cases

PAN Yu-ling, KANG Hui-yuan, LIU Gai-xia, LIU Yuan, LI Mian-yang, WANG Cheng-bin
Department of Clinical Laboratory, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: LI Mian-yang. Email: limianyang301@163.com

ObjectiveTo study the role of bone marrow cell morphology in diagnosis of Kala-azar by analyzing its misdiagnosis and missed diagnosis.MethodsClinical data about 3 kala-azar patients admitted to our hospital from 2011 to 2013 were retrospectively analyzed.ResultsBone marrow puncture showed a large number of Leishmania in reticular and bone marrow cells from 3 patients who were thus diagnosed with kala-azar and treated.ConclusionThe non-specific clinical manifestations of kala-azar are easy to lead to its misdiagnosis and missed diagnosis. Careful bone marrow cell morphology examination plays an important role in its etiological diagnosis.

Leishmania; kala-azar; bone marrow morphology; reticularytes

R 531.6

A

2095-5227(2014)06-0627-03 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.031

2014-02-21 17:31

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140221.1731.006.html

2013-12-04

解放军总医院临床科研扶持基金临床特色优势技术项目(2012FC-TSYS-3051)

潘玉玲，女，硕士，技师。专业方向：骨髓细胞学检查及骨髓活检病理诊断。Email: yulingpan@163.com

李绵洋，男，博士，副主任医师，副主任。Email: limia nyang301@163.com