医疗意外损害补偿基金之刍议

杨春治

(1.福建中医药大学管理学院医事法学教研室，福建福州350108；2.中国政法大学博士后流动站，北京海淀100088)

一、问题的缘起

近年来，随着科学技术在广泛领域内的超前应用、医疗组织数量和规模的不断增加，医疗风险随之加大，频繁发生的医疗纠纷可见诸报端，这不仅使医患关系日渐紧张，还是社会不稳定的一个重要因子。医疗活动涉及高新科技，医学科学本身就具有较高的不确定性，加上病人之间的体质特征和病理特征各不相同，把某一种医疗诊治技术一概应用于某一疾病就会可能引发医疗风险。所以，即使医务人员不存在主观过错，医疗意外风险发生的机率也在日渐增高，并成为导致医疗纠纷的主要诱因。

在处理医疗意外损害导致的医疗纠纷时，《医疗事故处理条例》给出了比较明确的依据，该《医疗事故处理条例》第四十九条第二款明确规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。这意味着医疗机构在医疗意外损害中有了免责条款，由此引发的意外损失只能由患者承担，显然是不公平的。因此，法官在审理此类案件时并未完全按此条款判决，而是根据《民法通则》第一百三十二条：“当事人对造成损害没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任”。由此判决由医患双方分担医疗意外造成的患者损害[1]。

法官根据公平责任原则由医患双方共同承担医疗意外损害责任的这种审判实践，不仅在法律根据上饱受质疑，还会给医疗机构增加额外负担，同时，医疗机构的补偿数额远未达到患者的受损数。所以，探索出一种多元化的医疗意外损害补偿机制显得尤为必要。反观医疗意外损害的特征，其后果严重性、不可归责性、偶然性决定了由全社会共同承担该损害才是合理的，这不仅符合风险社会下将风险责任社会化分担的总趋势，还有利于最大限度地补偿患者损失，解决医疗纠纷，维护社会稳定，医疗意外损害补偿基金的设立便是其中的重要组成部分。

二、相关概念思辨

概念的厘清和对其边界的诠释，是认清事物本质的前提条件，也是对其展开系统分析的基础工作。如果对医疗意外损害的内涵存有疑虑，遑论外延与相关行为的分界与交叉。现就对医疗意外损害的释义进行公理化考究，并从国际视角对其进行考察，以求对我国的启发。

(一)何为医疗意外损害

关于医疗意外损害的概念释义，学界一直存在不同看法。有学者认为：“医疗意外损害是指医务人员在对患者诊治过程中，并非因医疗过失，而是患者病情发展变化和其他客观因素，造成的患者意外死亡。”[2]据此定义，在临床实践中，医务人员受制于医疗技术而对一些疑难杂症束手无策，或者因患者的特殊体质、不可控的病情发展而导致的意外死亡等，均可认为是医疗意外损害。也有学者认为：“医疗意外是指在医疗过程中由于病情或者病人的体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。”[3]

综合分析上述两种学界看法，均有其不尽合理之处。第一种观点仅仅将导致患者死亡的情形界定为医疗意外损害，第二种观点只将由于病情恶性发展和病人体质特殊而造成的不良后果界定为医疗意外损害，都不够全面，有失偏颇。我们认为医疗意外损害是指在医患双方均无过错的情形下，由于现有医疗技术的限制，或者病情的恶化、病人的特殊体质等一些不可归责于双方的客观因素给患者造成的严重不良后果。

(二)医疗意外损害救济机制的全球境遇

并非只有我国面临医疗意外损害的难题，将研究的视角延展至国际境遇，不难发现在社会福利较好的发达国家，已经演化出一套完善的制度设计来应对此风险。

法国在新世纪推行了新一轮的医疗改革，改革的一大亮点就在于对那些因医疗意外受到严重损害的患者，以“集体赔偿”的名义予以救济。按照法国公共卫生法典的规定，因医疗意外受到损害的患者，按其受损害的程度及对其日常生活的影响程度，由国家专项基金予以补偿，而不是由无过错的医方承担救济受害人的责任。

近年来，美国进行了专门的无过错医疗责任改革，所谓无过错医疗责任，“是指患者若遭受医疗所致之严重伤残，有权从赔偿基金或者其他组织获得医疗赔偿而无须证明医疗机构或医务人员实施的医疗行为存有过失的一种赔偿模式”[4]。无过错医疗责任模式的建立，大大降低了受损患者寻求救济的难度，并减轻了医疗机构的经济负担和诉讼压力，同时也被认为是社会福利的重要篇章。

除此之外，瑞典于1975年开始推行病人赔偿保险制度，该保险实质上是对医疗意外损害给予补偿的意外险，是一种无过失责任险，与传统侵权责任并行不悖，构成了医疗伤害赔偿和补偿的双轨制；我国台湾地区在1986年制订了“预防接种受害救济要点”，目的在于使那些因预防接种而受害的患者及时得到救济[5-6]。

综上所述，对于医疗意外损害，建立一种由国家政府牵头成立，由政府、社会、医疗机构、患者共同出资，交由专门的独立第三方机构管理的医疗意外损害补偿基金，来对其损失进行及时救济，已为国际大势所趋，我国也应该积极探索设立该基金。

三、医疗意外损害补偿基金设立之理论缘起

医疗意外补偿基金在当代境遇下的重要性及合理性已勿需赘言，不仅是基于现代社会风险的社会化分担的要求，还是对其内生理论逻辑的追思以及其外生价值功能的体认。

(一)内生性根据之理论基点

1．社会正义的内在要求。人类社会的进步就在于对社会正义孜孜不倦的追求，社会正义是任何一个社会子集解决所属问题的永恒主题。博登海默认为，社会正义可划分为分配正义和矫正正义，前者主要由政府来主导和实现，关注的是社会有利资源的初始配置问题；后者主要由被赋予司法权力的机关执行，关注的是如何对既有的社会规范进行维护和调节[7]。按此理路，传统的侵权责任法主要强调的是矫正正义，即社会成员违反社会规范时所受到的惩戒。医疗意外损害并不涉及当事人主观过错，这就使常规的救济手段陷入法律适用的困境，单靠矫正正义已不能使受害方得到补偿，必须转向分配正义，集合社会有利资源，依靠社会的力量来应对个体风险。医疗意外损害基金正是这一原理的反映，通过社会多方的资金集合来对受害患者的损害进行救济，以减轻无过错双方的负担。

2．侵权行为法的补偿向度。毋庸讳言，以民法为核心的私法一直坚持私有主体权利本位，但是随着社会的发展进步，大社会理念逐步兴起并得到学界认同，私法出现了公法化的趋势，民法也渐趋社会化，在坚持私主体本位的同时愈发注重社会问题的解决。作为这一理论趋势的实践反映，民法也更加注重对弱势群体的倾斜保护和社会责任，所以，传统侵权责任法的惩戒功能逐步削弱，补偿功能在逐渐强化。前已述及传统侵权责任法并不能很好地解决医疗意外损害，原因就在于私法的惩戒制裁功能要以行为人主观过错为要件，侵权责任法补偿向度的延展恰好可以解决这一法律困境。建立以弥补受害患者损失为归旨的医疗意外损害补偿基金，通过损害赔偿的集体化承担，体现了社会对弱势群体的补偿和人文关怀。

3．福利国家理论的广泛应用。根据福利国家理论，国家有义务“保障每个人在任何情况下体面的生活；保障每个人的基本生活不受意外事故的影响；帮助发展家庭；把健康和教育当作公共事业，从而普遍提高物质和文明水平；发展和改善公共设施，如居民住宅环境保护等”[8]。福利国家理论提出后得到诸多西方发达国家的竞相追捧，并很快付诸实践，建立了很多福利国家，如瑞典、挪威等北欧国家。该理论强调通过建立覆盖全民的社会保障体系，保障全体公民的基本生活不受意外事故的影响。医疗意外事故关乎人们的生命安全和身体健康，特别是在我国目前医疗保障和医疗保险不尽完善的情形之下，一旦发生医疗意外损害，就会严重影响人们的基本生活。所以，处于提高我国社会福利水平的考虑，也有必要建立医疗意外损害补偿基金，以保障国民的基本生活。

(二)外生性根据之价值功能

1．缓和医患纠纷，维护社会稳定。近年来，多起因医疗纠纷引起的伤人事件吸引了国人的眼球，医患纠纷再次作为一个社会敏感话题纳入公众视野，尤其是在我国现阶段推行医疗体制改革的大背景下，如何缓和医患关系，妥善解决医疗纠纷是一个不可逾越的话题。医疗意外损害因为具有后果严重性和不可归责性，不能依靠现有的法律解决机制得以有效解决，所以成为导致医疗纠纷的主要诱因。医疗意外损害补偿基金正是对症下药，发动社会的力量对受害方的损害予以集体化的补偿，可以缓和医患关系，解决医疗纠纷，维护社会稳定。

2．减轻医方负担，促进医学发展。如上所述，当发生医疗意外损害时，即使依照现有的法律法规体系，医方不存在主观过错可以免责，甚至按照公平原则来承担适当的补偿责任，这些规定都和受害患者方遭受的损失相去甚远，难免会引起患者方的强烈不满，导致医患关系处于白热化。一旦发生冲突，就会破坏医方正常的工作秩序，扰乱就医环境，使医方背负沉重的经济负担，甚至会陷入诉讼官司之中难以自拔。医疗意外损害补偿基金的设立，对受害患者的损失进行补偿，可以安抚其情绪，保障基本生活，进而减轻医方经济负担，转而投入较多的资金与精力于医院发展上，促进医学进步。

3．多元化救济理念的现实回应。在社会进步的浪潮中，社会个体间的连带性和相互依附性不断强化，社会风险的传播速度也随之加快，加之风险社会背景下社会风险的发生机率和危害性暴增，社会个体在风险面前显得力不从心，难以应对，多元化的救济理念应运而生。多元化救济，旨在通过一定的机制将侵权所造成的损害分散给社会，让多方社会力量来对受害方的损失予以弥补和补偿，实现社会的整体福利。就医疗意外损害而言，损害补偿基金是多元救济机制的重要一极，对于完善我国的社会救济体系也大有裨益。

四、医疗意外损害补偿基金设立之制度设计

诚然，“社会转型的重要旨趣在于一套立基于现实背景的制度体系的建立”[8]，医疗意外损害补偿基金作为一套制度规范，是一个系统工程，也需要一系列子制度的配合。

(一)资金来源

在福利国家理论的引导下，西方国家建立了健全的社会保障制度，医疗意外损害补偿基金是国家完善社会福利的重要征象。兴起伊始，主要是由政府来为社会福利提供财政支持，但是随着经济发展的停滞，通货膨胀日益严重，人口老龄化程度不断提高，传统的由政府出资建立社会保障制度的做法正在面临挑战和转型，其改革的方向应该是由政府出资转向多元主体共同出资。

具体到医疗意外损害补偿基金，也应该顺应这一情势，形成多元化的出资主体体制。首先，政府通过财政税收拨付资金，这应该是补偿基金的主要资金来源，具体到整体的比例，应该根据不同地区、不同阶段的经济发展情况和人口构成比例而定，主要由地方政府来承担；其次，由医疗机构缴纳，通过分析医疗意外损害补偿基金的价值功能可以发现，医疗机构也是该基金的受益者，理应承担一定的出资比例；再次，由患者一方自行缴纳，补偿基金归根结底还是为了保护受损患者的利益，患者就医时应该根据不同病理病症和特殊体质缴纳适当的资金；最后，是社会捐赠和基金增值，包括企业、个人的慈善捐赠，通过发行债券、专家投资来实现基金的保值增值。

(二)监管机构

覆盖全民的医疗意外损害补偿基金涉及数额特别巨大，关乎民众生命健康，必须建立科学的监督管理制度，通过专门的监管机构来负责基金的收缴和使用。这种具有公益性质的补偿基金之监管机构通常有两种模式可供选择。第一种模式是在现有的社会保障机构中设立分支机构，这种模式提高了政府的办事效率、精简了政府机构，但是容易造成财政资金和补偿基金混淆的问题，政府部门自监自管，也不利于对基金使用的监督。第二种模式是建立独立的第三方基金管理机构，专门负责补偿基金的管理和使用，这种模式既可以保障补偿基金的专款专用，也大大提高了基金申请和支付的效率，凸显出保障受害患者切身利益的根本宗旨。综上所述，应该采用第二种模式，设立专门的基金理事会，并接受政府有关部门的监督。

(三)适用范围

毋庸置疑，医疗意外损害补偿基金适用于医疗意外，问题的症结就在于如何界定某一医疗损害是否是医疗意外损害，并对医疗后果的严重程度进行鉴定判断。首先，应建立专门的医疗意外损害鉴定机构，通过权威鉴定，找出导致医疗损害的原因，只有那些因为不可归责于双方的因素导致的医疗损害才能认定为医疗意外损害，区别于有过错导致的医疗侵权损害。其次，赋予医疗意外损害的鉴定结论以诉讼程序上的证据效力，使之与诉讼过程相挂钩，从而减轻当事人的证明负担，更好地维护其权益，也有利于提高司法效率，节约司法资源。最后，医疗意外损害补偿基金不适用于精神损害，究其原因，一方面，精神损害认定起来比较复杂，操作起来比较困难，尤其是患者死亡给其家属造成的精神损害更难以衡量；另一方面，补偿基金的建立与完善也是一个渐进的过程，建立初期财力有限，应该首先考虑补偿那些造成可视性后果的损害。

参考文献：

[1]武 咏，武学林.试论建立医疗意外保险制度[J].中国卫生事业管理，2009(9)：534.

[2]李 菁.关于建立我国医疗意外保险制度的思考[J].知识经济，2009(10)：45.

[3]《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例释义[M].北京：中国法制出版社， 2002：143.

[4]Weiler P C.Reforming medical malpractice in a radically Moderate and ethical fashion[J]. DePaul Law Review，2005(54)：227.

[5]杨秀仪. 瑞典“病人赔偿保险”制度之研究——对台湾医疗伤害责任制之启发[J]. 台湾大学法学论丛，2001，30(6)：165-194.

[6]王泽鉴. 侵权行为法:第1册[M]. 北京：中国政法大学出版社，2001：8-27.

[7]埃德加·博登海默.法理学：法哲学与法律方法[M].邓正来,译.北京：中国政法大学出版社，1999.

[8]陈 凌.环境侵权之替代性损害赔偿研究[C]//王树义.环境法系列专题研究:第1辑.北京：科学出版社，2005：451.

[9]刘乃梁.政府主导下的企业社会责任的时代进路[C]//李昌麒，岳彩申.经济法论坛:第10卷.北京：群众出版社，2013：99.