双轴模式在来华留学生医学伦理教育中的应用

曾嘉霖，陈 旻

(福建医科大学1.附属协和医院教学办，福建福州350001；2.人文学院，福建福州350108)

随着中国医学教育的国际交流增多，已有越来越多的国际学生选择到中国接受医学教育。医学教育不只是医学科学知识的教育与实践，医学人文知识作为其有机组成部分是不可或缺的。医学生掌握医学伦理学的基本理论，提高对临床伦理分析技能，培养正确临床决策的能力，在医学教育中具有重要作用。医学院校在教学中开设医学伦理学课程已是普遍的做法，对来华留学生亦不例外，医学伦理课程教学的目的是让学生理解基本的伦理学原则和知识理论，培养学生的医学道德规范，训练学生对临床决策进行伦理分析的技能，增加对临床实践中不确定性的认识，并能在医学实践中尊重自己及他人的价值[1-3]。

一、来华留学生存在对医德伦理规范理解与认知差异问题

多数医学高校的来华留学生主要来自印度、印尼、尼泊尔、巴基斯坦、马来西亚、斐济等国，少数来自欧美。由于各国留学生的教育背景、民俗文化、宗教信仰及个人成长过程中的行为习惯、准则不同，来自不同国家的学生对医学道德规范的内容、医学伦理的理论基础、基本原则存在不同的理解与认识。因此对医学实践中出现的诸多伦理问题进行伦理分析、寻求价值判断时，留学生不同文化、传统与道德观的差异对同一情境下的相同医学行为可能出现不同的伦理价值判断。例如在医疗自主权教学中有个案例讨论，某中国女性患者以发现乳腺肿块为主诉就诊，当医生检查后拟诊乳腺癌，准备告知患者病情，由其自己做出决定是否手术时，患者却拒绝听取，要求医生将病情直接告知她的丈夫并由其丈夫作决定。对此案例，海外学生在进行伦理辨析时出现明显分歧，多数海外学生支持医生向病人报告实情并由病人自己做出决定，认为不该向病人隐瞒病情而由她的丈夫代理决定是否手术；而来自印尼、马来西亚等国的华裔学生及中国学生则根据中华文化传统，认为应尊重病人，不必告知病人病情，完全由丈夫代理决定才是对的做法。双方学生各执己见,谁也无法说服谁。该案例矛盾的根源在于主张个人权利与自主原则的学生，他们的文化传统建立在个人主义原则基础之上，强调个人自由，而以儒家文化为主的中国传统强调家庭和谐及共同责任。在人工流产的伦理辨析中，海外学生与中国本土学生也出现明显的意见分歧。基于中国传统文化的“出生入死”理念，并不支持胚胎是人的观点，同时计划生育又是一项基本国策，中国医学生很少关注人工流产在伦理上的正当或不正当性，取而代之的是关注超生可能的违法问题。而部分海外生则会在本国传统宗教伦理观影响下，反对妇女实施堕胎术；还有部分学生则偏重于关注胚胎道德地位、妇女自主权利、健康权以及对自己身体控制权等问题。对医学实践中的同一医疗行为，不同文化背景下有时难以以简单的对错来完成对其伦理价值的判断。

二、医学伦理学教育的世界主义视角

面对上述现象，在对海外班国际学生进行医学伦理学教育时，需与我国本土学生教育有所不同，要重视医学伦理学的世界主义属性，即强调国际伦理共识的同时，充分尊重文化的多样性和多元化。

(一)医学伦理学存在世界主义属性

世界主义(Cosmopolitan)英文由希腊文cosmos(世界)和polis(人民)一同构成，被哲学家描述为跨越国界的、对人类的博爱。Appiah在《世界主义：陌生人世界的伦理》一书中指出：世界人民是不同的，当普世的共识与地方特色碰撞时，很多不同之处是值得人们相互学习的[4]135-138。世界主义属性承认共同价值的存在，并尊重地方特色的不同。在古典伦理思想史上，不少伦理学家支持在普遍的人性基础下，普遍有效的道德是可以客观存在的观点。虽然对普遍有效的道德至今未有定论，但纵观生命伦理学的兴起和发展，生命伦理关注的核心问题和价值主旨始终是维护人的权利和尊严[5]。此核心问题与价值越来越具体地体现在国际公约上。如国际公约《赫尔辛基宣言》庄严规定:当受试者的利益与科学利益发生矛盾时,应以人的利益居先。联合国教科文组织通过的《世界人类基因组与人权宣言》也明确指出: 人类基因组研究应充分尊重人的尊严、自由与人权,并禁止基于遗传特征的一切形式的歧视。国际公约的出现，显示出国际社会已然形成了一致的伦理共识。在维护人的权利和尊严的国际共识基础上，医学伦理学原则主义学派将其具体表达为四大基本原则：自主、无伤、有利和公正原则。四大基本原则在中西方广泛流行，并应用于医学实践，解决具体问题。

但由于道德观除了植根人性,还受传统、宗教、科学、文化、法律等多种因素的影响，任何道德观的具体内容都只能从道德主体的思想传统和生活境遇中得到[6]。所以,不同的民族、不同的群体在道德观上会有很大的差异。同时，行为的正当判断还受政治、经济、历史、哲学等广义文化的影响。这些差异与多元化，使不同文化中的人们持有不同的伦理准则，进而对同一问题的关注侧重点、提出问题的方式和解决思路有所不同，从而对行为的伦理价值判断也可能不一致[6]。最终，不同国家对医学道德规范的内容、医学伦理的理论基础、基本原则有不同的认识，使国家、地区间的伦理问题呈现定域的特征[7]。

(二)尊重文化的多样性和多元化

不同文化背景下伦理问题所呈现的定域特征产生了在医疗实践中伦理价值的多元化，其决定了对同一医学事件伦理观点的多样性。多元的伦理价值观也使得面对生命伦理学中的许多行为进行伦理辨析时很难做出简单的对错判断,应该更好地尊重、宽容不同的伦理观点[4]4-7。联合国教科文组织通过的《世界生命伦理与人权宣言》也强调要“尊重文化的多样性和多元化”。当今社会，国际交流频繁，文化日趋多元，医学院校不同文化背景的留学医学生增多；医学生毕业后就业，也可能面对不同文化的患者。对同一情境下的相同行为做出伦理判断时，需强调坚持基本的国际伦理共识，同时充分尊重文化的多样性和多元化，宽容不同伦理判断的有效性。在对来华留学生医学伦理教育上，也应体现这一理念。

三、双轴教学模式有利于体现医学伦理教育的世界主义属性

依据来华留学生自身的特点，以及医学伦理学的世界主义特征，在对来华留学生进行医学伦理学教育过程中，应强化对国际共识伦理观的认同与宣教，同时充分尊重来华留学生的文化多样性和多元化。笔者总结近年来海外班医学伦理教育的经验，在教学实践中应用课堂讲授LBL(Lecture-based Learning)和基于案例教学CBL(Case-based Learning)的讨论会的双轴教学模式，有利于在世界主义视角下诠释医学伦理教育，更好地培养未来医务工作者优秀的职业伦理素养，同时提高临床决策时进行“因地制宜”的伦理分析技能。

(一)LBL方式提供伦理理论共识

双轴教学模式中的教师课堂讲授LBL方式是传统的教学方法。在医学伦理学教学中，教师全面、准确地领会医学伦理学的国际共识及其深邃内涵，借助系统讲授和分析，能够较好地将医学伦理学的国际共识以通俗的方式直接传递给学生。通过教师的讲授能使抽象、深奥的伦理知识变得浅显而形象，有易于学生接受；同时，课堂讲授以知识定论的形式将医学伦理学的国际共识直接向学生宣教，学生在掌握知识过程中，可在一定程度上避免了不必要的曲折和困难。利用有限的学时数，可以较为简捷和高效地完成对学生医学伦理共识的传授，并有利于学生领会和掌握蕴含在医学伦理知识体系中的基本观点、思维方法，全面提高学生的基本医德素养和伦理辨析能力。

(二)基于CBL讨论会实现“因地制宜”的伦理辨析

双轴教学模式中基于案例教学的讨论会方式，为学生提供了在医疗行为伦理价值辨析的机会，体现了尊重文化多样性和多元化的可能性。讨论会通过组织学生对医疗实践的特定情境或一个具体的医学伦理学案例的讨论，鼓励学生积极参与探讨，对涉及的伦理问题进行识别、解剖和辨析，寻求该问题的解决途径或办法。讨论会提供学生依据本国传统、文化、宗教等的实际情况，主动探寻解决问题途径的机会，使学生由被动地接受知识转变为对知识的积极求索，提高教学效率[8]，并能够在探讨中互相学习，学会包容与兼顾。例如在医疗自主权教学中，同一个海外班级的不同学生，欧美文化倾向强调个人自主,相对中华文化而言则更主张家庭共同责任。通过讨论会可以使同学相互理解不同观点的文化背景根源，并在理解的基础上，引导追求个人自主的学生兼顾家庭利益与社会公益，启发注重家庭共同责任的学生更好地在医疗实践中让病人表达自主意识，使病人能够更多地参与医患互动。

(三)世界主义视角下双轴模式在医学伦理教育中应用的优点

结合课堂讲授和基于案例讨论会的双轴教学模式，让学生在课堂理论学习中，构建专业基础知识，领会医学伦理学的国际共识及其内涵后，面对具体医学伦理学案例，从各自不同的传统、宗教、文化、法律背景出发，积极查找与问题相关的资讯，通过认识和分析案例事实，分析冲突发生的观念基础，参与行动过程评析与后果评价，探讨何种条件下能否建立公认之价值框架等问题，形成自己的看法，进而在互相交流时表达自己的观点，充分交流讨论。双轴教学模式不仅能使学生有效地掌握理论知识，而且可以锻炼学生多方面的能力。该教育模式不是鼓励学生去追求问题最终统一的答案，因为讨论后的结果可能由于问题过于复杂、不同文化观念基础下未能建立统一价值框架等综合因素，所致讨论结论莫衷一是。讨论会不鼓励学生拘泥于所要辨析的案例本身，而是注重对案例所涉及的伦理理论及其深层文化背景进行分析，若讨论未能达成共识，这也恰恰是医学伦理观在医疗实践中多样性和多元化的体现。双轴教学模式的目的是要使学生掌握基本国际伦理共识，同时充分尊重文化的多样性和多元化，宽容不同伦理判断的有效性。

总之，对来华留学生医学伦理学知识的教学离不开教师的课堂讲授，它为案例讨论会提供理论的基础，是案例讨论有效进行的前提。案例讨论会使学生潜移默化地把教师讲授的知识内化为基于自身文化大背景下的领悟，从而真正学会“因地制宜”地应用医学伦理知识在医疗实践中的具体应用。通过教师课堂讲授和基于案例教学讨论会的双轴教学模式，有利于在世界主义视角下充分发挥医学伦理学对医疗实践的指导价值。

参考文献：

[1]夏睦群，周庆华．医学专业来华留学生职业道德教育的探索与实践[J]．中国医学伦理学，2009，22(5)：29-30．

[2]张洪涛，曲 静.试论国际背景下我国留学生医学高等教育的发展机遇与挑战[J].科技资讯，2012(10)：198-199.

[3]武天章.医学伦理学[M].北京：高等教育出版社，2008：4-6.

[4]Appiah K A.Cosmopolitanism: ethics in a world of strangers[M]. New York：W. W. Norton & Company，2007.

[5]陈 竺.和而不同，生命伦理的世界性与民族性[J].中国医学伦理学，2006，19(4)：3-4.

[6]程新宇.生命伦理之争的文化视角，以安乐死和人工流产为例[J].医学与哲学，2006，27(3)：39-40.

[7]邱仁宗．中国发展生命伦理学之路——纪念中国生命伦理学发展30周年[J]．中国医学伦理学，2012，25(1)：3-6．

[8]刘学文，杨 锐，杨 丽.如何提高医学留学生教学质量[J].中国医学创新，2010，7(3)：148-149．