杨志敏临床辨治运用“一气周流”理论经验探析

罗翠文 徐福平

（广东省中医院、广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405）

指导：杨志敏

杨志敏临床辨治运用“一气周流”理论经验探析

罗翠文 徐福平

（广东省中医院、广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405）

指导：杨志敏

清代名医黄元御的“一气周流”理论非常重视脏腑气机升降运动，以“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”为基本思路指导辨证施治。杨志敏教授在临床辨治过程中灵活运用“一气周流”思想，将运气学说、体质学说、心身理念等与“一气周流”密切结合，调动人身之一气的调节能力来对抗病邪，旨在恢复“一气周流”圆运动，达到机体与自然的稳态平衡。

一气周流 天人合一 圆运动

杨志敏教授师从邓铁涛、颜德馨、张学文等国医大师，是“第三批全国老中医药专家学术经验继承工作”继承人，通《内经》之理，晓《伤寒》之用，尤其重视天人一体观及人身气机之圆运动，将“一气周流”思想贯穿于教学及临床诊治的方方面面。杨教授运用“一气周流”理论辨治疑难杂病，临床疗效显著，现介绍归纳如下。

1 “一气周流”的理论认识

“一气周流”理论源于传统的气化学说及天人一体观，最初由清代医家黄元御所提出，是从最本质的气的层次来阐述天地之气、人身之气的运行。人之一气与天地一气同质同源，阴阳之间是谓中气，为气机升降之枢轴，木、火、金、水为四维。土分己土、戊土，分别与脾、胃相对应，己土左旋，阴升而化阳，以助左路肝木升发化为心火，戊土右转，阳降而化阴，右路沉降为气凉肺金，下潜入肾水之中[1-2]。

一气周流是一个整体过程，必阴能升而后阳能降，阳降已则阴自升。而关于轴轮的认识，杨志敏教授认为在阴升阳降、阴阳转换的过程中，中焦脾胃之枢是气机运化的关键动力，脾升胃降，枢转中焦气机，使得升降协调，四维轮转才能和缓有序[3-4]。“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气之善运也”[2]（见图1）。

2 杨志敏临床辨治运用“一气周流”特点

临证辨治当中，杨教授擅用经方，常将“一气周流”理论与运气学说、体质学说、心身理念相结合，综合天、地、人因素，因时、因地、因人灵活化裁。

杨教授重视调畅“一气”升、浮、降、沉的同时，认为医者在临床施治中还应当兼顾当下的运气特点、患者的体质禀赋、心理性格特征。认为运气规律对机体生理、病理变化能产生潜在影响，体质差异关系到发生疾病的特征，心理因素与疾病的发生、发展及转归密切相关，因而在治法上杨教授根据病人具体情况或重左路升发，或重右路降沉，或建运中州，或结合运气施治，或重调养体质、或心身同调，旨在调动人身一气的调节能力来对抗病邪，以恢复一身之气左升右降、中焦斡旋的正常运动模式。气正、气顺则人身自和，亦即《内经》所言“正气存内，邪不可干”。

图1 “一气周流”模型

关于“一气周流”的运转模型，杨教授尤其重视人身一气的中轴作用。脾胃之土立中守位，土载万物，土生万物，中土一转则四维轮转启动。中土作为轴心，把控四维，使升者升，降者降，调节外围轮转和缓有序。于临床中杨教授常以补中益气汤升己土、理中汤运中土、四君子汤厚中土、半夏厚朴汤降戊土、四逆汤补火暖土等。至于调四维方面，常用当归四逆汤温养、升达肝木，四逆散疏肝解郁，吴茱萸汤散肝木之寒；乌梅汤温水降火，麦味地黄汤、肾四味补肾藏纳，温氏奔豚汤温潜真阳，破格救心汤温固火土、兼收藏潜降之功。

同时杨教授常根据辨证辅以药对如紫菀、桃仁通调肺与大肠，常用于咳嗽兼见便秘；细辛配五味子一散一收、一升一降，平衡东西方气机；夏枯草于阳分收敛浮阳，半夏引阳入阴，二者相配顺应天时、调整阴阳，多用于失眠症；柴胡、香附、乌药同作用东方调肝达木郁，配牡蛎从西方降敛，尤多用于情绪抑郁等情志病；熟地降西方以滋肾水，当归柔肝体顺木气升发，两者相配多用于久咳痰黏之症。用药方面，常用柴胡、桂枝达木气，当归荣升肝木，乌梅敛相火补木气，芍药疏泄胆木，麦冬、五味子敛降肺金，山萸肉降西方调东方，麦芽、谷芽升己土、疏导中焦，半夏、沉香、降香降戊土，姜桂附温火土两本，龙骨、牡蛎、磁石镇潜阳气、导龙入海，血肉有情之品培补元阳等。

3 验案举隅

案1.黎某，女，42岁。2013年10月8日初诊。

患者以“恶风畏寒5年余”为主诉前来就诊。患者自1995年起因工作环境大量饮用绿豆汤10余年，2008年开始出现怕冷，逐渐加重，现常年身着羽绒服，四季均盖棉被，自觉寒从内出，受风后头痛汗多，平素精神倦怠，动则汗出，纳差，食少腹胀，口干喜热饮，寐差，常因腹胀难以入睡，小便量少，大便秘结，舌淡嫩、边有齿痕、苔薄白，脉沉无力。近5年来月经量多色淡，十余天方净。相关检查提示中度胃下垂伴慢性浅表性胃炎、轻度甲亢。以升举中阳，温补先后天为法，用补中益气汤合四逆汤加减。处方：

柴胡10g，黄芪90g，党参20g，白术30g，炙甘草30g，广升麻10g，当归15g，陈皮15g，炮天雄15g（先煎），干姜15g，五味子10g，淮山药45g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2013年10月29日二诊：服药后精神状态明显改善，但恶风畏寒仍明显，腹胀，纳眠差，舌象同前，脉较前有力。原方加入桂枝、白芍、大枣各30g，7剂。

2013年11月5日三诊：痛经减，血色较前鲜红，畏寒缓解，仍时有腹胀，饮后、饭后明显，胃纳欠佳，眠改善，小便可，大便已通，质偏烂，舌脉象大致同前，处方于上方基础上，易党参为红参15g，淮山药减量为30g，加入鸡内金10g。续服7剂。

2013年12月3日四诊：诸症改善明显，畏寒基本消失，纳转佳，舌淡红、齿痕较前消，脉细，沉取有力，于上方基础上，减少桂枝、白芍、大枣用量为各15g。

后电话随访中诉服用上方后诸症基本消失，已停药。

按：患者起病于女子“五七”之后，阳明脉已衰，加之长期饮用寒凉之绿豆汤，留下中阳挫损之弊，今已为“六七”之年，三阳脉衰，寒自内生，故常年穿多盖厚。恶风怕冷、倦怠汗出乃中阳不足、卫阳失固之象；纳差腹胀因中土虚弱不运之故；大便秘结实为阳气无力推动；舌淡嫩边有齿痕、脉沉无力亦是阳虚之征。中土之枢轴失运，己土不升，则戊土不降，命门火衰又致中阳虚损益甚，形成恶性循环。故此证为：中土亏虚，后天累及先天。处方以补中益气汤合四逆汤方加减，取补中益气汤大补中气，使中土之枢轴复转，己土得升，阳明可降，合用四逆汤温固两本。方中重用黄芪大补中气，与升麻、柴胡并用功主恢复己土，带动肝木顺升以益表气而卫外；党参、白术、甘草以健运脾胃、强壮中轴，使土厚而真火能安潜于下，取“少火生气”之意；淮山补脾土、滋肾水，既入中土，又入右路，培土生金而固表，并能助阳明自西而降入坎中；干姜守而不走、温中散寒，炮附子温补下元，从釜底鼓动元阳，使坎中一阳升发，并配合当归从东方荣升，而成为温暖柔顺之木气；陈皮、柴胡健脾疏肝理气，五味子收敛固涩，使得气机通畅，整个复方升降有序，阳气周流有度，五脏相安而一气周流。二诊来诊时患者脉象已较前有力，表明正气渐充，合用桂枝汤之意调和营卫，助邪气托透。三诊时，减少淮山药用量，加入鸡内金助消导，并改用红参益气以行气。四诊时诸症改善明显，微调方药以固护正气。

案2.丁某，男，45岁。2013年10月29日初诊。

患者以“咳嗽咳痰3年余”为主诉前来就诊。患者有支气管扩张病史3年。8月初因感受风寒，咳嗽咯痰症状加重，并出现咯血，住院治疗后已无咯血，但反复咳嗽，痰黄质黏难咯，以中午痰多为甚、较易咳出，头昏沉，汗多，纳寐可，二便尚调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。法以运中土固下元，补土生金。方用附子理中汤、金水六君煎加减。处方：

炮天雄20g（先煎），炙甘草30g，云苓30g，白术30g，生晒参30g，山萸肉30g，乌梅炭15g，炮姜10g，煅牡蛎30g（先煎），熟地20g，当归15g，陈皮5g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2013年11月5日二诊：服药后咯痰较前顺利，可咯出大量痰液，黏痰逐渐变稀，头目较前清利，舌象同前，脉细稍弦。

2013年11月19日三诊：咳嗽明显减少，痰少能咯出，舌淡红、苔薄白，脉细，予膏方固本培元，并嘱患者日常注意避风寒，规律饮食，患者未再来诊，电话随访诉一般情况可。

按：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，此为《素问·经脉别论》中讲述人体水液代谢的生理过程。中土失运则痰浊变生，肺为水之上源，中土不能升清降浊，则反将痰浊上承，壅滞肺气，使肺气失于宣降，痰浊堆积，肾阳不能温煦脾土，淤于土中之水湿不能蒸腾气化，中轴更滞。此人因本气虚损，中轴不稳使得四维失控，痰浊亦随气机失调而窜动。左升太过，右降不及，痰浊上泛，故见头部昏沉、咳嗽痰逆加重。中午为一日阳气最旺之时，人身之正气受鼓舞而外排浊邪，故而中午痰多益甚，且更易咯出，本患者反复咳嗽咯痰，迁延难愈，根在脾肾两本虚损，中土不运，火不暖土。方中取理中汤温运中土，合四逆汤以少火生气，温化痰浊并蒸腾轻清；陈皮入中土理气化痰；牡蛎主潜降，使真阳温潜于下；乌梅、山萸肉收敛固涩，味酸又补肝体之用，故能调节左、右路之升降；熟地滋阴填髓沉降肺气，降而为水，当归柔润肝体助其升发，此二者取金水相生、滋水涵木之意。全方共奏温运中轴，固潜下元，平调四维之功。西方降则气不逆，且下元得温；东方升则浊能排，且清气温升；中轴稳则火土相生，两本得固，加之土金相生，标本兼顾，故咳嗽、咯痰投方辄效。

[1]刘志梅，肖长国.《四圣心源》“一气周流”理论探讨.山东中医杂志，2011，30（6）：365

[2]黄元御.四圣心源.北京：人民军医出版社，2011：3

[3]黄春华，范宇鹏，张锦祥，等.杨志敏从圆运动理论解析失眠病机.江西中医药，2013，44（355）：18

[4]傅文录.彭子益“阳气降升圆运动”学术思想发微.河南中医，30 （1）：33

R242文献识别码A

1672-397X（2014）09-0016-02

罗翠文（1989-），女，硕士研究生，中西医结合专业。544281488@qq.com

2014-05-13

编辑：陈诚傅如海

国家重点基础研究发展计划项目（2011CB505400）；广东省中医院中医药科学技术研究专项（YK2013B1N03）