何立人论治PCI术后之经验

2014-04-18姜明全符德玉张敏

江苏中医药 2014年8期

关键词：消瘀论治补益

姜明全符德玉张敏

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

何立人论治PCI术后之经验

姜明全符德玉张敏

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

何立人教授从虚实夹杂论治PCI术后，认为心、肾气阴亏虚为致病之本，痰瘀、热毒胶阻为致病之标，治疗当补益心肾气阴，化痰消瘀，清解热毒。临证时应详辨虚实，及时调整补益药物与攻逐药物的数量，最大限度地促进PCI术后的恢复。附验案一则。

PCI 术后并发症中医药疗法名医经验

经皮冠状动脉介入术（PCI）是指经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉，从而达到解除狭窄，改善心肌血供的治疗方法[1]，临床用于急性冠脉综合征的治疗，可显著改善其预后，然而PCI术后还存在着可能发生不同程度的再狭窄、心绞痛等问题。何立人教授（下称何师）为沪上名中医，对于PCI术后的论治颇有心得。笔者有幸跟师，现总结其论治PCI术后之经验如下。

1 病机特点

1.1 心、肾气阴亏虚为本急性冠脉综合征属中医学“胸痹”范畴，多见于中老年患者，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也。”肾属水，中老年阶段肾之元气逐渐虚衰，日久致阴阳失调；心属火，水火失于相济，则心气亦虚，阴血不足。且胸痹病程大多迁延日久，“久病致虚”又使得元气、阴血更趋亏耗。何师认为PCI术的特点在于可直达痹阻之血脉，短时间内恢复心脉血行，其原理与中医学破血逐瘀法有异曲同工之处，但PCI术及缺血后的再灌注损伤也可能会不同程度地影响到血管内皮细胞，这又类似于过用破血法后所引起的耗气伤阴之弊，使心、肾气阴更为亏虚，为术后瘀浊再阻塞血管留下了隐患。

1.2 痰瘀、热毒胶阻为标急性冠脉综合征多由于冠脉粥样斑块破裂，血栓阻塞病变血管所致，故瘀血阻滞为致病的重要病机。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”心肾气虚日久，推动血行无力，致瘀血阻于心脉成病，且中医学认为瘀血还包括离经之血，何师认为PCI术后可能形成的离经之血也为术后瘀浊再阻血管的重要因素。《医方论》云：“多食浓厚，则痰湿俱生。”本病患者多过食肥甘，且心病日久，火不生土，致脾运受损，痰浊内蕴。《血证论》云：“瘀血既久，亦可化痰成水。”瘀血阻络影响水湿输布，又致痰浊更甚，痰瘀胶阻，相互促生，则病势日趋严重。何师认为PCI术复通血脉后，残留于脉中的痰浊亦为再狭窄形成的重要因素。

《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”痰、瘀日久郁而化为热毒，热毒煎熬津血又凝为痰瘀，且热毒既可灼伤脉络，又会耗伤气阴。何师将急性冠脉综合征斑块破裂、炎症细胞浸润等病理改变理解为中医学由热毒所导致脉络中的“痈疮”，且PCI术后可能发生的炎性反应也会加重热毒。

2 立法方药特点

何师论治疾病十分注重整体观念，他认为应当把全身脏腑器官当作一个整体，辨证论治时充分考虑到各脏腑间相互关系，以及各种致病因素间的相互影响，切忌孤立地关注于病变部位，陷入“头痛医头”的误区。根据心系疾病致病因素庞杂，病程缠绵，变化多端的特点，何师对于心病的治疗提出了“治心不唯心”的观点，根据辨证全面顾及各脏腑及病邪因素对于心病的影响，组合运用多种治法，充分发挥药物间相辅相成的综合作用，针对其繁杂的病机一一解决。而PCI术后的病机为虚实相互夹杂，故治疗宜扶正祛邪兼施。

立法首先以调补心肾气阴为主，方选生脉饮合知柏地黄丸，如阴损及阳则采用二仙汤，药物常用熟地、山萸肉、巴戟天、仙灵脾、菟丝子、桑椹子等补益肾元；黄芪、太子参、功劳叶、灵芝草、茯神、大狼把草、灯心草、远志等补气养心；麦冬、玉竹、生地、炒知母、女贞子、旱莲草、百合等养阴。临证需结合辨证及时调整补气及养阴药物的剂量，以免用药过于滋腻而妨碍脾运。何师认为脾运健旺，方能充分发挥水谷、药物的调养及治疗作用，故常常配伍适量的理气健脾药物，如砂仁配伍熟地，或选用佛手花、厚朴花等理气不伤阴之品。

调补气阴同时合用化痰消瘀、清解热毒之剂，方选温胆汤、血府逐瘀汤、升降散等，常用瓜蒌、制半夏、姜竹茹、白果肉、杏仁、苦参、玉米须等化痰降浊，但过用化痰泻浊之剂，恐有耗气伤阴之弊，故宜及时调整剂量，以免反而加重心肾气阴不足。活血祛瘀常用景天三七、片姜黄、生蒲黄、桃仁、红花、虎杖、川芎、水蛭等，运用活血宜适度，以免过用反致耗血动血。化痰消瘀同时常配伍少量行气药物，以加强活血泻浊之力。常用的清解热毒药物为炒黄芩、炒黄柏、地骨皮、水蛭、僵蚕等，应用时需注意避免药性过于寒凉反伤脾胃。

临证处方时应详辨虚实，及时调整补益药物与攻逐药物的数量，以期“攻而不伤正，补而不留邪”，最大限度地改善PCI术后的恢复。

3 病案举隅

刘某某，女，71岁。2013年6月20日初诊。

患者1月前持续左胸痛，至外院就诊，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，即行PCI术，回旋支植入支架一枚。术后胸闷隐痛时作，短时间内可自行缓解，伴乏力气短，腰酸耳鸣，口干便艰，夜难入寐，胃纳欠馨，舌暗红、苔薄黄腻，脉沉细滑。辨证属心、肾气阴不足，痰瘀、热毒内蕴。治拟益气养阴，调补心肾，化痰祛瘀，清解热毒。处方：

太子参15g，炒白芍9g，炙黄芪15g，炒白术9g，灵芝草9g，枸骨叶9g，山萸肉9g，巴戟天9g，枸杞子9g，黑豆衣9g，麦冬9g，桃仁9g，丹参9g，丹皮9g，水蛭6g，僵蚕9g，片姜黄6g，生蒲黄9g（包煎），景天三七15g，茯苓9g，瓜蒌仁9g，制半夏9g，白果肉9g，黄连5g，地骨皮12g，佛手花6g，合欢花9g，柏子仁10g。7剂。常法煎服。

2013年6月27日二诊：药后胸闷隐痛未见发作，乏力好转，唯口干、寐差时作，舌暗红、苔薄黄微腻，脉沉细。治予原法进步，前方加酸枣仁10g、川石斛9g、大狼把草15g。继服14剂。

药后诸症悉安，再予前方加减服用半年后，于2014年1月10日复查冠状动脉造影示：支架内血流通畅。

按：本案患者年逾七旬，肾水亏虚，气阴不足，水火失济，则心之气阴亦虚，推动血行无力，致瘀阻心脉而成胸痹，湿运受碍，又生痰浊，痰瘀、阴虚日久，化生热毒，而PCI术后气阴进一步耗伤，故何师认为当予攻补兼施之法，补益心肾气阴以扶正，化痰消瘀、清解热毒以祛邪。方中太子参、炒白芍、炙黄芪、炒白术、灵芝草、枸骨叶、山萸肉、巴戟天、枸杞子、黑豆衣、麦冬、合欢花、柏子仁补益心肾气阴；丹参、丹皮、水蛭、僵蚕、片姜黄、生蒲黄、景天三七、茯苓、瓜蒌仁、制半夏、白果肉、佛手花、黄连、地骨皮化痰消瘀、清解热毒。其中灵芝草、枸骨叶、大狼把草补虚不生热；片姜黄、生蒲黄活血且祛脂浊。全方联合诸法针对错杂之病机，抽丝剥茧，丝丝入扣，故奏良效。

[1]陈灏珠．实用内科学．13版．北京：人民卫生出版社，2009：1476

编辑：陈诚傅如海