谈谈垂体肿瘤及其治疗方法（上）

暖阳　长歌

采访嘉宾：

苏为：上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科副主任医师，肾上腺专病小组成员。主治垂体-肾上腺疾病、内分泌相关高血压、肾上腺肿瘤。

肾上腺专病门诊时间：星期二下午

《科学生活》：垂体是人体重要的内分泌腺，也是最复杂的内分泌腺，而垂体肿瘤又是一种常见的疾病，请您介绍一下这方面的情况。

苏医生：垂体肿瘤现在来讲确实是很常见的疾病，而在以前垂体肿瘤是非常少见的疾病。那是因为当时的临床诊断技术没有达到可以诊断垂体肿瘤的水平。临床上最早发现的垂体肿瘤是生长激素瘤，其临床表现很特殊，就是肢端肥大症或者巨人症，如果是青春期前期起病的，会表现为个子很高；成年以后发病的，颧骨、下颚角都会长出来，手也会变得非常粗大，鼻子很大，容貌变得丑陋。有经验的医生看一下就能辨别出来。当然，严格来讲，一部分生长激素瘤的患者在很早期的时候和正常人没太大差别。

在19世纪末20世纪初的那段时间，只有X光片，没有CT、核磁共振等其他影像学检查。在这种情况下，首先能发现的自然是大的、临床表现典型的疾病，垂体的生长激素瘤往往长得比较大，肢端肥大症的表现极为突出，这也可以解释为什么肢端肥大症这个病会很早被发现。

在19世纪末20世纪初这段时间，大量的医学进展是由尸体解剖推进的。当人们知道了垂体上会长肿瘤之后，就开始进行垂体的尸体解剖。从20世纪20年代开始，世界范围内通过尸体解剖报告的垂体瘤发生率是10%左右，当然，这些病逝的人死亡原因各异。直到1979年美国科学家科马克、英国科学家豪斯费尔德因发明CT扫描而共同获得诺贝尔奖，影像学技术有了突破之后，人们通过CT和核磁共振的方法进行人群普查，验证了垂体肿瘤的发生率确实是在10%左右。这和检查方法、医学技术的进步关系密切。随着科技的发展，目前通过影像学发现的垂体肿瘤大部分是微腺瘤，即小于1厘米的垂体肿瘤，其中的绝大多数终身不会出现临床疾病状态。在功能性肿瘤中最常见的就是泌乳素瘤。

《科学生活》：听你讲了前面的介绍，似乎垂体的影像学检查非常重要。您能不能具体介绍一下。

垂体的影像检查最早期的是称为“蝶鞍摄片”的X线诊断方法，但是这种方法非常粗糙，多数垂体微腺瘤不能被看到。自从CT影像技术临床运用以后，垂体的CT摄片就能看到更小的肿瘤了。目前来说垂体的核磁共振成像同时使用造影剂可以分辨最小3mm的肿瘤。不过我们不能陷入“技术误区”。很好的影像学技术是双刃剑，它非常直观地显示出了垂体的异常，但是这种异常仅仅是看到的，而不是功能性的。

通过影像学观测到的“肿瘤”更为准确的表述应该是“垂体上发生影像学的异常”，至于是不是肿瘤，不动手术做病理检查是不能确认的。我经常和病人讲：“就像你吃苹果，不咬一口，你是不能说它甜还是不甜。”因为“甜”是味觉上的概念，而不是视觉上的概念。肿瘤也一样，是不是肿瘤，是哪种肿瘤，是要看细胞学形态和组织蛋白染色的结果，不完全是CT和核磁共振能够鉴别的。当然，就好比观看苹果判断甜度，这个苹果很亮、很红、很诱人，那么更甜的可能性就大一些。影像学的原理也是这样的，但如果想知道确切的结论是必须要通过手术后的病理来判断的。更为重要的是，如果垂体的影像学检查发现的异常能够与临床表现甚至是激素的测定相符就非常好了。

1912年有一个叫Cushing的人，他是美国神经外科的医生，他发现了一个病叫Cushing综合征。我们知道有些肾脏病人会服用糖皮质激素，时间长了，病人的脸就会变圆，四肢会变细，皮肤很薄容易出血，骨质疏松，发生糖尿病、高血压，这是外源性的、为了治病而不得已摄入的糖皮质激素。而如果糖皮质激素在体内自行合成，就会发生另一类疾病，称为Cushing综合征，就是内源性的糖皮质激素增多，这种病也可以是垂体肿瘤引起的。这种疾病一开始争议很大，因为病因不是很明确。直到今天，我们知道垂体分泌ACTH（肾上腺皮质激素）的肿瘤在垂体MRI（核磁共振）的扫描下也有将近60%是无法确定的，还是依靠内分泌医生做临床检查和动态激素测定来确定疾病。即便在没有明确看到肿瘤的情况下，诊断的误差率仍然小于10%。

前段时间，我遇到一个病人，是一个14岁的男孩，他因为头疼去看病。头疼是一个很常见的临床问题，之前给他看病的医生让他去做头颅磁共振检查，发现是“垂体瘤”，然后就做了伽马刀，之后这个小男孩就不发育了。孩子家长拿片子到我这里来看，问为什么男孩不发育了。那么问题出在什么地方呢？我一看片子，发现这压根就不是垂体瘤，只是垂体长大而已，14岁男孩的垂体就应该是大的，大垂体说明他在发育，激素分泌得很旺盛，这就和一个人锻炼以后肌肉会长大的道理是一样的。

还有一个问题，因为垂体只有食指指肚那么大，而磁共振的分辨率只有3～4个毫米，所以有时候磁共振能观察到的情况应该叫“间接真相”。比如说，我们通过磁共振可能会观察到垂体有的地方不是很均匀，或者垂体柄有点偏，或者垂体有点大等等。从放射科的角度来讲，他们可能打一个“垂体微腺瘤”的可能。但从我们临床医生的角度来讲，应该知道这可以是正常状态。在没有评估的状态下，一般不要去做伽马刀的治疗。

放射影像不能完全代替手术和临床判断，因为它是拿不到病理的，这在医学上也是一个非常头疼的事情。从内分泌角度来讲，做激素的判断是必须的，而不做激素判断的放射影像是没有意义的。

《科学生活》：内分泌腺体分泌的激素是如何发挥作用的？激素水平的高低是恒定的还是变化的？

苏医生：内分泌腺体的激素分泌和调控是非常复杂的过程。我在门诊时，经常有病人拿个报告问我激素正常不正常。往往我无法回答，就因为这个还弄得大家不开心。我也借此机会给大家解释一下，测定的激素水平不能完全反应激素的“正常与否”。垂体分泌的激素要能高得上来，也能低得下去才能称之为正常。假设比较一个男人和一个女人的雄激素水平，男的比女的高很多，这是正常的。反之男的低了，女的高了，这就不正常了。这是相对比较好判断的临床表现，但是很多的疾病状态不是那么容易判断的。所以从内分泌角度来说，不存在正常不正常，只存在合适不合适，因此就需要做一些动态观察。那么，为什么我们分泌的激素需要处于一个动态的平衡呢？这是因为人对激素的需求在不同状态下是不一样的，人有很大的储备能力，平时不显示出来。比如说，肾上腺皮质，切掉90%以上的肾上腺，才会出现慢性皮质功能减退的症状；但是，只要切掉60%以上的肾上腺，就有可能在应激状态中出现急性皮质功能减退的症状。endprint

这就需要了解一下大脑皮层对应激的反应。比如，一个小孩看见一只猫害怕了，他就会产生跑掉或是拿石头去砸猫的想法。这种应激就是大脑皮层导致的、诱发的。当他看到那只猫以后，大脑皮层就会支配下丘脑。下丘脑也是很重要的内分泌器官，它是由一些核团组成的，这些核团会分泌一些激素，但这些激素不作用在身体其他地方，只作用在垂体上面。通过一个垂体柄，将下丘脑分泌的激素运送到垂体上面，告诉垂体何时发放冲动，何时分泌激素。之后再由垂体去分泌第二套激素，垂体分泌的激素也不作用在全身，它也有相应的靶腺，比如说甲状腺、肾上腺、性腺；它也有靶器官，比如说生长激素作用在肝脏。最后再由这些腺体或靶器官去分泌第三套激素。通过这样的级联反应之后，机体就会很安全地分泌激素，因为分泌的激素既不能多也不能少。如果在平时状态下激素多出来要生病，而在机体需要激素时分泌的激素又不够也要生病，只有通过这种级联反应才能使激素分泌处于一种最佳状态。

那么靶腺分泌的激素又是怎么停下来的呢？比如说上面讲的那个看见猫的小孩，在肾上腺激素分泌出来以后，他可能跑掉了，当然逃离之后身体不可能一直保持这种应激的状态，人体会慢慢地放松下来。这时已经分泌的肾上腺激素，它会作用在下丘脑和垂体，抑制了相应激素的分泌，所以人很快就平静下来了。我们把这种情况称为“负反馈”抑制作用。

除非，大脑皮层不断地受到刺激，比如说那只猫不断地追那个小孩，那么皮质激素就不断地分泌，当然激素也不能持续分泌很长时间，过一段时间以后也会慢慢平静下来，会有另外一套激素替换上来。假设我们处于远古时代，这个小孩是天天要看到狮子、老虎，他就会平静下来，就不会像第一次看到狮子、老虎时那么惊慌失措，这就是长期训练的结果。经过训练的人，分泌激素的状态、时机和一般人就不一样，他们需要更强的刺激才能分泌出激素。

《科学生活》：垂体的复杂性源于它需要分泌很多不同的激素，那么垂体可以分泌哪些激素，这些激素都有哪些作用呢？

苏医生：垂体分为腺垂体（前叶）与神经垂体（后叶），腺垂体至少分泌5种基本激素。生长激素（GH），作用在肝脏，促进肝脏合成IGF-1。IGF-1是促进人体骨骼和软组织生长的，太多会导致巨人症、肢端肥大症，而太少在儿童期会导致侏儒症，在成年期则会导致低血糖或者体内脂肪与肌肉量的异常。促肾上腺皮质激素，是管应激的。作用在肾上腺的皮质，促进肾上腺皮质激素的合成，太多会导致糖皮质激素过多症，太少导致肾上腺皮质机能减退，严重的肾上腺皮质机能减退会导致死亡。促甲状腺激素，作用在甲状腺，促进甲状腺激素的合成，甲状腺激素与人的血脂、血糖和骨骼的代谢有关。太多导致甲状腺功能亢进，太少导致甲状腺功能减退。促黄体生成素和促卵泡生成素与性腺有关，作用在卵巢或者睾丸，太多导致性早熟等等，太少则会闭经、发育滞后以及性腺功能减退。

我们前面讲到了垂体前叶主要分泌五大激素，除此之外，它还会分泌一种激素叫泌乳素，它的作用是促进乳汁分泌和停止月经。对于怀孕的妇女而言，泌乳素升高是正常的，因为她要准备哺乳。如果是男性出现泌乳素升高，那就不正常了。所有的下丘脑激素对垂体而言，都是刺激垂体分泌激素，唯独这个泌乳素，它很特别，下丘脑分泌的激素是抑制垂体泌乳素分泌的。就是说，当我们把垂体柄剪断的时候，整个垂体当中，除泌乳素之外所有激素水平都降下来了，唯独泌乳素水平是不降反升。

也就是说，泌乳素水平的升高，也有可能不是垂体功能的亢进，而是下丘脑功能的减退。而下丘脑再上面是大脑皮层，下丘脑和大脑皮层之间的关系非常密切。当一个人很紧张、工作压力很大或者是熬夜的时候，他的泌乳素水平就会升高。就是说，激素的水平是与人当时所处的状态相适合的，激素水平的不正常源于人所处的状态不正常。如果人处于不正常的状态下，而激素水平是正常的，那反而是不正常的了。这就是内分泌学的奥秘所在。

单纯的垂体激素“升高”从内分泌临床实践来说是没有意义的。一般来说我们先看的是临床表现，也就是说临床上，患者有没有激素变化的实际问题。如果没有，一般我们不做激素的测定，只有一些特定的情况下才有必要分析激素的变化。有些病人不能理解，为什么我们测定激素的时候都是一套套的，而不是一个个的；甚至有人认为我们是以此牟利。这完全是一种误解，其实同样的ACTH水平升高，既有可能是应激状态导致的“正常反应”，也可以是垂体ACTH肿瘤，还可以是肾上腺皮质功能不足时的代偿状态。单个的激素测定，脱离了靶腺激素和临床表现的评价是没有意义的。

垂体的结构很复杂，但它是一个非常小的结构，一般情况下垂体的测量高度不超过9mm，只有成年人食指指肚那么大。怀孕的妇女、发育的小孩、绝经后的女性以及更年期过后雄激素下降的男性，因为他们需要的激素更多，所以垂体就会长大，像大拇指指肚那么大。垂体很有意思，它的大小会随着人体的需要而变化。如果它需要分泌的激素越多，个头就会大一些，反之就会小一些。

《科学生活》：您前面讲到垂体前叶会分泌很多激素，那么垂体后叶的功能是什么呢，它会分泌激素吗？

苏医生：严格来讲，垂体后叶是不分泌激素的，它是一个储存激素的地方，像是个仓库，储存来自下丘脑的另外两种激素：一种是催产素，在分娩的时候大量分泌，可以收缩子宫，使胎儿娩出。另外一种叫抗利尿激素或者叫血管加压素，它有两个作用，一个是阻止排小便，另一个是可以升高血压，收缩血管。这两种激素也是很重要的。当我们的垂体柄，或者下丘脑出现问题时，垂体后叶的激素就没有了，这样就没法阻止小便排出来，就会发生尿崩症。（待续）endprint