右美托咪啶、丙泊酚与咪达唑仑辅助于臂丛阻滞麻醉的比较
2014-04-16李洪涛
李洪涛
[摘要] 目的 比较右美托咪啶、丙泊酚与咪达唑仑辅助于臂丛阻滞麻醉中的镇静效果及对呼吸循环的影响。 方法 选择60例ASAⅠ~Ⅱ级拟行上肢手术的患者,随机分为3组,每组各20例。超声引导下臂丛阻滞成功后,右美托咪定组(D组)患者给予右美托咪啶0.5 μg/kg静脉泵注10 min后按0.2~0.7 μg/(kg·h)的速率维持;丙泊酚组(P组)给予丙泊酚2 mg/kg静脉注射后以2~4 mg/(kg·h)维持;咪达唑仑组(M组)静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg后以0.05~0.1 mg/(kg·h)维持。调整各组患者的输注速度使镇静目标维持Ramsay镇静评分为3~4分。术中监测不同时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、脑电双频(BIS)指数值、Ramsay镇静评分,并记录术中出现的不良反应。 结果 在相同镇静评分下,D组的BIS值明显低于P、M组(P<0.05);3组均出现不同程度的血压下降和心率减慢,D组HR下降较P、M组明显(P<0.05),P组MAP下降较D、M组明显(P<0.05);P、M组RR减慢较D组明显,需要辅助呼吸的比例明显高于D组(P<0.05)。 结论 丙泊酚和咪达唑仑能明显抑制呼吸,而右美托咪啶对呼吸和循环的影响小,辅助于臂丛阻滞麻醉镇静效果比较好,但易诱发心动过缓。
[关键词] 右美托咪啶;丙泊酚;咪达唑仑;臂丛阻滞麻醉
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)03(b)-0109-03
超声引导下臂丛神经阻滞麻醉具有成功率高,对呼吸循环系统的干扰小,易于麻醉管理等优点,是骨科上肢手术常用的麻醉方法,但单纯臂丛神经阻滞麻醉下手术的患者存在不同程度的精神紧张和恐惧感,因此,术中常需要辅助适当镇静使患者舒适地渡过手术期。本研究比较右美托咪啶、丙泊酚与咪达唑仑辅助于臂丛阻滞麻醉中的镇静效果及对呼吸循环的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2012年9月~2013年6月60例拟行臂丛神经阻滞麻醉的单侧上肢手术患者,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄18~65岁,男32例,女28例,体重38~78 kg,手术时间<2 h。所有患者术前肝肾功能无异常,无心血管疾病病史,无血管活性药物与镇静催眠药物长期应用史。将患者随机分为右美托咪啶组(D组),丙泊酚组(P组)和咪达唑仑组(M组),每组各20例。D组:平均年龄(46.2±15.3)岁,BMI为(21.6±3.2)kg/m2,手术时间为(1.32±0.05)h。P组:平均年龄(41.2±20.6)岁,BMI为(22.1±2.8)kg/m2,手术时间为(1.40±0.06)h。M组:平均年龄(38.3±17.4)岁,BMI为(20.5±2.2)kg/m2,手术时间为(1.20±0.12)h,3组患者的年龄、体重及手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 麻醉方法
所有患者术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。进入手术室后开放外周静脉,经鼻导管吸入2 L/min氧气。常规监测ECG、HR、MAP、RR、SpO2、BIS。根据手术需要在超声引导下行肌间沟入路或腋路臂丛神经阻滞,肌间沟入路法给予0.375%的罗哌卡因和1%的利多卡因20 ml;腋路法给予0.375%的罗哌卡因和1%的利多卡因30 ml。15 min后监测阻滞平面。臂丛阻滞成功后,D组患者用微量泵匀速静脉泵注右美托咪啶0.5 U/kg(浓度为4 μg/ml),然后按0.2~0.7 μg/(kg·h)的速率匀速泵注维持至术毕。P组给予丙泊酚2 mg/kg静脉注射后以2~4 mg/(kg·h)维持;M组静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg后以0.05~0.1 mg/(kg·h)维持。调整各组患者的输注速度使镇静目标维持Ramsay镇静评分为3~4分(Ramsay镇静评分标准:1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡,听从指令;4分为睡眠状态,但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝:6分为深睡状态,呼唤不醒)。所有患者Ramsay镇静评分达3分后开始手术并维持镇静目标Ramsay镇静评分3~4分至术毕。记录麻醉前(T0),用药后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3),术毕(T4)的HR、MAP、RR、BIS,并记录术中出现的不良反应,包括心动过缓、低血压、低氧血症及术后恶心呕吐、眩晕、昏睡等。若MAP低于基础值30%,则加快静脉输液,必要时给予多巴胺2 mg。HR<50/min,给予阿托品0.25~0.5 mg。若出现下颌松弛给予托下颌解除呼吸道阻塞,出现呼吸抑制(SpO2<90%)则给予面罩加压给氧辅助呼吸。
1.3 统计学处理
应用SPSS 13.0软件进行统计学处理,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用单因素方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者术中血流动力学指标和呼吸变化情况的比较
调整各组患者的药物输注速率使术中全程Ramsay镇静评分维持在3~4分的情况下,D组的BIS值明显低于P、M组(P<0.05);3组均出现不同程度的血压下降和心率减慢,D组HR下降较P、M组明显(P<0.05),P组MAP下降较D、M组明显(P<0.05),P、M组RR减慢较D组明显(P<0.05)(表1)。
表1 3组患者术中血流动力学指标和BIS的比较(x±s,n=20)
与其余两组的同一指标比较,*P<0.05;与其余两组比较,#P<0.05
2.2 3组患者围术期不良反应情况的比较endprint
P、M组分别有2、3例出现呼吸抑制(SpO2<90%),呼吸抑制(需面罩加压给氧辅助呼吸)的比例明显高于D组(P<0.05),分别有4、5例出现下颌松弛(需托下颌解除上呼吸道阻塞),D组无呼吸抑制及下颌松弛病例出现,SpO2维持正常,该组所有患者术后均无恶心呕吐、眩晕、昏睡等不良反应出现。D组有4例出现心动过缓需要及时给予阿托品处理,1例出现低血压需要给予多巴胺处理(表2)。
表2 3组患者围术期不良反应情况的比较[n(%)]
与其余两组比较,*P<0.05
3 讨论
目前大部分患者上肢手术多采用臂丛神经阻滞麻醉,对呼吸循环系统的干扰小,易于麻醉管理。应用超声引导的技术使阻滞较完善,镇痛效果确切,但患者术中紧张、焦虑和恐惧等应激性心理反应会增加围术期的并发症,因此,术中的镇静和记忆遗忘显得相当重要。目前术中常用的镇静药物为苯二氮■类药物和丙泊酚,但均有引起循环呼吸抑制的可能。右美托咪啶是一种新型的高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,为咪唑类的衍生物[1],具有镇静、镇痛、抗焦虑和抑制术中应激反应等作用[2-3],其独特的“清醒镇静”类似自然睡眠的非快速动眼期,即患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态,但很容易被言语刺激唤醒,并与医护人员进行合作与交流,刺激消失后很快又再次进入睡眠状态,且对呼吸几乎无抑制作用,可应用于气管内插管患者ICU内的镇静、围术期麻醉合并用药和有创检查的镇静[4-7]。研究发现右美托咪啶可延长感觉神经阻滞的平均时间、运动神经阻滞的持续时间和首次要求镇痛药的时间[8-11],基于其上述相关特性,本研究将右美托咪啶辅助于臂丛神经阻滞,观察其镇静遗忘效应,期待其增加患者的舒适性,提高臂丛麻醉的质量。
本研究在超声引导下臂丛神经阻滞成功后,右美托咪啶组患者匀速静脉泵注右美托咪啶负荷剂量0.5 μg/kg(浓度为4 μg/ml),然后按0.2~0.7 μg/(kg·h)的速率泵注维持至术毕。研究发现使用负荷剂量后,90%的患者能安静入睡,10%未完全入睡的患者也无痛苦表情。提供良好镇静OAA/S评分的同时,具有易唤醒的特点。虽然在泵注负荷剂量后患者的血压和心率较对照组均显著下降,但仍在临床安全范围内。右美托咪啶组有4例患者出现心动过缓需要及时给予阿托品处理,1例患者出现低血压需要给予多巴胺处理,因此,对于存在心脏传导阻滞的患者应慎用,该组所有患者的SpO2均>95%,无呼吸抑制。术毕患者清醒配合,对术中手术过程的遗忘程度高。咪达唑仑组和丙泊酚组发生呼吸抑制,SpO2下降需要进行辅助呼吸的情况要常见得多;丙泊酚大量用药后引起血压的剧烈变化需要引起重视。对于体质虚弱的老年人尤其需要小心。
综上所述,右美托咪啶辅助于超声下臂丛阻滞麻醉的患者无呼吸抑制,可有效抑制心血管反应,且具有良好的镇静、遗忘效应,提高了臂丛神经阻滞的麻醉质量,但易诱发心动过缓,因此合并心脏传导阻滞的患者应慎用。
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(收稿日期:2014-01-13 本文编辑:许俊琴)endprint
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