仲景治身痛证十法探析

2014-04-15沈柯苏靖赵鸣芳

江苏中医药 2014年3期

关键词：骨节身痛散寒

沈柯苏靖赵鸣芳

（1.南京中医药大学，江苏南京 210023；2.成都中医药大学，四川成都 610075）

仲景治身痛证十法探析

沈柯1苏靖2赵鸣芳1

（1.南京中医药大学，江苏南京 210023；2.成都中医药大学，四川成都 610075）

身痛证在《伤寒论》和《金匮要略》中有多处记载，探其病机为邪气阻滞，不通则痛或气血阴阳虚损，不荣则痛。其治法大致可归纳以下十法：发汗散寒止痛法、益气养营止痛法、温阳利水散寒止痛法、祛风湿止痛法、解表利水止痛法、和解肌表止痛法、温中补虚止痛法、解毒散瘀止痛法、益卫固表除湿止痛法、解暑除湿止痛法。

身痛伤寒论金匮要略治法

身痛证在《伤寒论》和《金匮要略》中有多处描述，如“身疼”、“身痛“、“身疼痛”、“身体痛”、“身体（骨节）疼烦”、“一身尽痛不可转侧”、“腰背疼痛”、“身重而疼痛”、“四肢酸疼”、“身疼重”等。《伤寒论》和《金匮要略》中治身痛证之法，立法详备，组方严谨，有较高的临床使用和指导价值。本文就仲景治身痛证之法，梳理如下。

1 发汗散寒止痛法

此法主要用于风寒表实证身痛的治法。适用于身疼腰痛，骨节疼痛兼见恶寒、发热、头痛等症状。代表方如：麻黄汤、大青龙汤。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”该条文论述了太阳伤寒表实证所导致的“身疼腰痛、骨节疼痛”的治法。对于身痛证的解释，柯韵伯认为：“太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛；太阳主筋所生病，诸筋者皆属于节，故骨节疼痛……”[1]362对此卫郁营滞之证，当发汗散寒以止痛，仲景以麻黄汤治之。其中用麻黄发汗，解卫气之郁，又用温经散寒，透营达卫之桂枝，加强发汗解表散风寒之力，使身痛之证得解。又如《伤寒论》第38条，大青龙汤证之“身疼痛”亦属于此法的运用：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”大青龙汤证之“身疼痛”的病机与麻黄汤证相同，惟其不同在于大青龙汤证之肌腠郁闭较甚，且兼有里热。诚如尤在泾所云“……阳气既实，表不得通，闭热在经，则脉紧身痛，不汗出而烦躁也……”[1]369故在麻黄汤的基础上，加重麻黄的用量治其表闭，更加石膏以清里之郁热。表闭除，里热清，则身痛除。

对于该法的禁忌症如《伤寒论》第50条所述：“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”故身疼痛而“荣气不足，尺中迟”者当禁用此法。此外对于疮家而身疼痛者亦不适宜此法。

2 益气养营止痛法

此法适用于发汗后，气营两虚身疼痛的治法。代表方：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”盖发汗后，若表证已解，身疼痛当愈，若身疼痛不减，脉亦不浮，反见沉迟，沉迟为里虚，可见此身疼痛已不是卫闭营郁，而是营血虚而筋脉失养，不荣则痛所致。如成无己所说：“脉沉迟者，营血不足也。”又如发汗散寒止痛法之禁忌症：“荣气不足”证，即《伤寒论》第50条“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”。与第62条新加汤证实属类似，故亦可应用此法之桂枝新加汤治之。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤用桂枝汤加重芍药、生姜以养营通阳，更加人参益气阴以养血，身疼痛自当愈。

3 温阳利水散寒止痛法

此法适用于少阴阳虚寒盛、水湿凝滞所致的“身体痛”、“骨节痛”、“四肢沉重疼痛”证。代表方：真武汤、附子汤、四逆汤等。如《伤寒论》第305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”附子汤证之身痛，乃少阴阳虚，水气寒湿凝滞，不通则痛，其证还见手足寒、脉沉等。诚如钱天来云：“……此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。”[1]861该方重用附子（二枚），目的在于温补元阳以散寒邪，伍以参、术、苓、芍，不但能温阳胜寒，且能逐水镇痛。316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤证之四肢沉重疼痛乃是由于肾阳虚衰，水寒之气外攻于表所致，故取真武汤温阳祛寒以散水气。此外对于阳气外亡，阴寒内盛，阳气不能充达于四肢而痛者，宜四逆汤回阳救逆驱寒，阳回寒去则疼痛自止[2]。

4 祛风湿止痛法

4.1 祛风除湿止痛法本法适用于风湿俱盛所致的周身疼痛。代表方如麻杏苡甘汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。其中麻杏苡甘汤用于风湿并重，阻滞经络，气血运行不利之证。故用麻黄疏风散邪，除湿温经；杏仁宣肺卫之表，充卫通阳；苡仁除湿祛风，兼能运脾化湿；甘草和诸药。四药合用有除风、祛湿、解表、通阳的作用。而三附子汤用于治疗风湿俱盛，兼表（里）阳虚之证。若伤寒八九日，风湿相搏，见“身体疼烦，不能自转侧”之风湿俱盛，表阳已虚之证[2]，用桂枝附子汤温经助阳，祛风除湿；大便硬者，则用白术附子汤以祛风湿止痛兼通便；若见“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈”之风湿俱盛，而表里阳气皆虚之证，则用甘草附子汤，除祛风除湿之外，又兼温助表里之阳[2]，从而达到止痛之效果。

4.2 发汗散寒除湿止痛法本法适用于寒湿俱盛所致的“身疼烦“证。代表方如麻黄加术汤。寒湿相合，侵袭肌表，阳被湿遏，气血运行不畅身烦疼者，宜麻黄加术汤发其汗。麻黄得术，虽发汗而不至过汗，术得麻黄能行表里之湿，是寒湿之邪微汗而解，身痛自除[3]。

4.3 祛风除湿滋阴清热止痛法此法适用于风寒湿日久化热所致的“肢节疼痛“证。代表方：桂枝芍药知母汤。该方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤化裁而来。方中麻黄、桂枝、防风温经散寒湿于表；芍药、知母滋阴清热，和阴行痹于里；白术、附子助阳除湿于内；甘草、大枣调和脾胃于中。诸药共用，祛风除湿，温经散寒止痛，滋阴清热。

5 解表利水止痛法

此法用于治疗霍乱之表里同病身疼痛。代表方：五苓散。《伤寒论》第386条：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”霍乱吐泻多由于水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干所致。像这种既有吐利，又有头痛发热，身体疼痛，表里同病之证治法当先辨别表里症轻重。若吐利兼见身疼痛表证，口渴小便不利，偏于表证者，用五苓散分利兼解表[2]，身痛自可除。

6 和解肌表止痛法

此法适用于营卫不和，邪阻肌表之身痛证。代表方：桂枝汤。桂枝汤证头痛，发热，汗出，恶风，脉浮缓。诸证中虽无身疼痛一证，但在其他条文中却有描述，如《伤寒论》第91条之“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身痛疼，清便自调者，急当救表。……救表宜桂枝汤”；第372条之“下利腹胀满身体痛疼者，先温其里乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤；第387条之“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。从上述条文来看，身疼痛证亦属桂枝汤证之一。因此对于营卫不和之表虚证，由于邪阻肌表，经脉凝滞不通者，用桂枝汤以调和营卫，温通经脉，祛邪而止痛。

7 温中补虚止痛法

此法适用于虚劳气血阴阳不足，肌肉失养之“四肢酸疼“证。代表方：小建中汤。如《金匮要略》虚劳篇：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足心热，咽干口燥，小建中汤主之。”因脾主肌肉、四肢，小建中汤通过温补中焦脾胃，可使中气强健，阴阳气血生化有源，肌肉关节得以濡养，故而四肢酸疼尽除。

8 解毒散瘀止痛法

此法适用于疫毒蕴于血脉之“阴毒”身痛如被杖证。代表方：升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒。如《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病篇：“阴毒之谓病，面目清，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”需要说明的是这里的“阴”，是指疫毒在阴分而言。疫毒在阴分，则见面目暗青之阴证，故谓之阴毒。所谓“毒”者，邪气蕴郁不解之意也。“身痛如被杖”，实乃邪气蕴结血脉不通所致，故宜散邪解毒、活血祛瘀为治。该方重用升麻，借其升散之力以达透邪解毒之功，故《本经》谓其“主解百毒”；鳖甲既可行血散瘀，又可领诸药入阴分以搜毒；当归活血；甘草解毒。诸药并用以达到解毒散瘀止痛之目的。

9 益卫固表除湿止痛法

本法用于表气虚兼水湿内郁肌肉所致的“身疼重“之证。代表方：桂枝加黄芪汤。如《金匮要略》水气病篇：“黄汗之病，两胫自冷……身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”方以桂枝汤微解其表，和其营卫；黄芪益卫实表，且与桂枝、生姜配伍，则有化气行水之力。诸药合用可除肌肉间水湿，卫表固，身疼重自可止。

10 解暑除湿止痛法

本法适用于太阳中暍，暑湿阻滞之“身热疼重”之证。代表方：一物瓜蒂汤。如《金匮要略》痉湿暍篇：“太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月饮冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。”因暑湿之邪阻于皮肤肌肉，气血不通，故身热疼重。瓜蒂性苦寒，善去周身四肢水湿，水湿去而暑邪无所依，身热疼重自解。此为治中暑兼湿之身疼痛之法。

此外还有如柴胡桂枝汤、乌头桂枝汤等其他有关身疼痛证治，亦属于上述十法的范畴，兹不赘述。

综上，仲景对身痛证的治法，大体上为以上十法。这些治法，多从身痛证的病因病机着手，体现了张仲景治病求本的思想。身痛证的病因病机可概括为：外感风寒湿暑邪，阻滞筋脉肌肉骨节，不通则痛；内伤阴阳气血津液虚损，不荣则痛。其病性亦有寒、热、虚、实及虚实夹杂之分。因此在临证中，只要详加辨证，合理地选用相应的治法和经方，身痛证治疗起来应该不是难事。