不稳定型心绞痛从肾虚论治探讨

宋耀鸿

（南京市中医院，江苏南京 210001）

不稳定型心绞痛从肾虚论治探讨

宋耀鸿

（南京市中医院，江苏南京 210001）

根据中医学“心肾相关”理论，认为不稳定型心绞痛病位在心、病根在肾，主要病机为肾虚血瘀，并贯穿于发病和病程演变的全过程；补肾活血是其重要治法，贵在标本同治、通补兼施。

不稳定型心绞痛 肾虚血瘀 补肾活血

不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一种复杂性临床综合征。不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛相比表现为胸痛程度加重，发作频率增加，时限延长，硝酸酯类药物缓解作用减弱。本病可归属于中医学“厥心痛”、“卒心痛”、“久心痛”、“去来心痛”等范畴。笔者临证从补肾活血入手治疗不稳定型心绞痛，效果颇佳，兹就其病因病机、治疗方法结合现代临床研究探讨如下。

1 肾虚血瘀是不稳定型心绞痛的病机重点

肾与UA之间的关系论述古已有之。《灵枢·厥病》云：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也……”肾心痛，是指肾中阴邪，上乘于心。足少阴之脉贯脊属肾，上贯膈入肺，寒性收引，故痛常牵涉及背部，常常前后抽掣；肾又主骨，肾虚腰脊失养，故伛偻（腰背弯曲）。《素问·脏气法时论》云：“肾病者……虚则胸中痛”，明确指出胸痹心痛与肾虚有关。仲景在《金匮要略》认为：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，则胸痹而病，所以然者，责其极虚也”，其“极虚”是指虚极至肾，是肾阴肾阳之亏虚。《诸病源候论》亦曰：“肾气不足则厥，胸中痛，耳鸣耳聋。”

中医学认为肾与心生理相连，病理相关。肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴，非此不能滋”，心血依赖肾之阴精而补充，肾之阴精亏虚，心阴失于濡养，脉道失润，可致本病；肾又内寄元阳，为一身阳气之源，“五脏之阳非此不能发”。肾气隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通，脾得温煦，运化功能正常，水谷精微可生气血，输布周身，若肾气亏虚，不能蒸腾，可致心之运血无力，久而致气滞血瘀，发为胸痹心痛。肾气亏虚，亦可致脾土失温，气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅，发为胸痹心痛。《景岳全书》也认为“心本乎肾，所以上不宁者，未由不因乎下，心气虚者未由不因乎精”。

临床UA多见于40岁以上中老年人，与中医理论中肾气虚衰年龄一致。即“年四十，而阴气自半”，肾气亏虚，则人体阴阳气血亏损，不仅脏腑组织失养，并且心之阴阳气血亦会亏虚，心脏经脉得不到濡润滋养而发心痛。所谓“不荣则痛”。肾虚常累及他脏，其中又尤以与之水火相济的心脏、乙癸同源的肝脏及先后天互滋的脾脏为著。这些脏器功能异常而产生瘀血等标实之邪阻滞心脉，引起心痛的发生，所谓“不通则痛”。《医林改错》称：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”蒲正国[1]从“阳虚因寒血必凝”及“阴虚因火血必滞”两方面说明“肾虚必血瘀”的病理变化。

综上所述，笔者认为UA是本虚标实之证，其病机重点是肾虚血瘀。肾虚为本，血瘀为标，可兼夹寒凝、气滞、痰浊、瘀热等病理因素；肾病在先，心病在后，可兼有肝、脾等脏腑功能失调。

2 补肾活血是不稳定型心绞痛的重要治法

笔者临床观察到UA患者多发生在40岁以后，此时肾阴不足，阳气渐衰，形体衰弱，机体开始老化,代谢渐渐紊乱，瘀血、痰浊、气滞、寒凝、瘀热等标实之邪随之而生，痹阻于心脉，从而导致UA的发生。患者临床表现为胸闷胸痛同时，伴有气短，动则加重，乏力，心悸，腰酸腿软，小便清长，遗精或带下稀薄，面色少华，头晕，耳鸣，舌淡红、苔薄白，脉沉弱等肾气虚表现。严重者，表现为畏寒，肢冷，腰酸膝软，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉缓或沉弱等肾阳虚表现。亦有小部分患者伴有心悸心烦，头晕不寐，盗汗耳鸣、腰膝酸软，舌质红或有瘀斑，脉细弦或细数等肾阴虚症状。故笔者认为UA活动期的病机重点是肾虚血瘀，采用补肾活血为治疗大法，创制协定方仙人通脉饮治疗，并随证化裁，每每取得良效。笔者研究团队曾采用上述协定方进行实验研究亦证实：补肾活血法可通过调节血脂代谢、升高血浆NO、cGMP、减少ET生成等途径达到抗动脉粥样硬化的目的[2]。仙人通脉饮基本方药组成：淫羊藿15g，生晒参10g，生地10g，麦冬10g，赤芍10g，丹参15g，降香10g，生山楂10g。方中以淫羊藿温肾阳，助心阳；生晒参益肾气，补心气；生地黄、麦门冬滋肾水，固心阴；赤芍、丹参活血通脉；降香、山楂行气止痛。纵观全方，补肾以壮元阳、滋肾水为主，偏于温肾益气，滋阴与补阳药同用，寓阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷；活血以行气药助活血化瘀之力，使心脉通畅疼痛自止。具体应用时还应根据患者具体情况，随证化裁：兼有脾虚痰浊者加法半夏、全瓜蒌、白术、菖蒲、茯苓、神曲、荷叶；肝郁气滞者加制香附、延胡索、醋柴胡、木香；阴寒内盛者加桂枝、枳实、薤白、附片；夹有瘀热者可加丹皮、制大黄；热毒内蕴者可加连翘、银花；心痛缠绵，久而不愈者酌配虫类药，加水蛭、全蝎、地龙、土鳖虫等。通过上述治疗后，多数患者胸痛可得到持久缓解，硝酸甘油用量明显减少或停服，生活质量明显改善。

3 典型病例

陆某某，女，58岁。2013年9月23日初诊。

患者因“胸闷胸痛反复发作1年，加重2天”收入我院心血管病科。1年来每于劳累后感胸闷，气短，胸骨后及心前区闷痛，经休息及舌下含服速效救心丸可缓解。近2天来胸痛发作频率、程度加重，并有夜间发作，含速效救心丸10～15分钟缓解。入院时伴神倦乏力，面色萎黄，气短心慌时作，腰膝酸痛，足趾麻，胃胀，食欲尚可，夜寐一般，夜尿频急，大便一日3行。舌质暗紫、苔薄黄腻，脉细涩。有高血压病史3年，最高达165/105mmHg，目前服用左旋氨氯地平，血压控制可；有高脂血症及脂肪肝4年，30年前有十二指肠溃疡史。心电图示：I、AVL及V4-V6导联ST段下移0.05～0.15mV，V4-V6导联T波倒置。肌钙蛋白I正常，高敏-CRP：4.52μg/mL，甘油三酯：2.78mmol/L。西医诊断为冠心病不稳定型心绞痛；中医辨证为肾虚血瘀型胸痹。治以补肾活血法。处方：

淫羊藿15g，全须生晒参10g，制首乌10g，生地10g，麦冬10g，赤芍10g，丹参15g，降香6g，生山楂10g，生蒲黄10g（包煎），神曲10g，荷叶10g。常法煎服。

服药7剂后，面色较前红润，胸骨后及心前区闷痛症状减轻，发作次数减少，无明显气短心慌，腰膝酸痛减轻，大便日行一次，夜尿频次减少，寐安，舌质暗淡、苔薄腻，脉细滑。前方继服7剂，胸闷、气短、胸骨后及心前区闷痛基本消失，未服用速效救心丸及硝酸酯类药物，查心电图ST段下移较前好转。续以原方继进调治2周，胸闷痛未再发作。

4 体会

4.1 临证须掌握好标本兼治、通补兼施的尺度

UA为临床常见病、多发病，其病位在心，病根在肾，属本虚标实之证，肾气虚衰对UA的发生及病情的发展有着重要意义。在防治UA临床实践中要重视扶正固本，就具体脏腑而言除了心、肾外还要兼顾肝脾。由于孤阴不生，孤阳不长，故补肾固本治疗时应注意阴中求阳，阳中求阴。祛邪治标当以活血化瘀治疗贯穿始终，兼顾理气、温经、化痰、清热、凉血、解毒等法。临证要根据患者情况运用好补与通两大方法，一般病势较缓者，补多通少，以治本为主，或通补并重；病势急者，应先治其标，通多补少，重在通脉止痛，待病势缓后再标本兼治。就补肾活血法而言，是将补肾与活血法有机结合，通过补肾促进活血，应用活血益于补肾。二者相互协同，补而有节，不至碍邪；通而有度，不至伤正。

4.2 芳香温通类药物缓解症状效显但不宜久服

《金匮要略》将胸痹专设一篇，治疗着重散寒通阳、化痰宣痹，创瓜蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方。《太平惠民和剂局方》载苏合香丸主治卒暴心痛，开创了芳香温通类药物救急止痛的先河。笔者认为这些治法方药在UA疼痛发作时发挥温阳通脉作用，使阴寒得散，阳气得复，心阳通，心脉畅，心痛可以缓解。然而，在临床实践中，芳香温通类药物大多有辛香走窜之弊，常用于急救止痛，宜中病即止，以防耗气伤阴。同样，虫类药、破血攻伐之品有止痛作用，初期疗效较佳，但治疗一段时间后反而出现体力下降、疲乏无力，四肢沉重，口干舌麻，头晕头胀等症状。故亦不宜久用多用，痛止后应配以扶正之品，以防伤正耗气之虞。《辨证录卷二·心痛门》曰：“痛无补法，而独去来痛，必须用补，不补虚而痛不能止。”古人所言，亦提醒我们不能“见痛止痛”，而应多从源头入手，这样才能全面体现中医药防治UA丰富的科学内涵。

[1]蒲正国.试论肾虚血必瘀.浙江中医杂志，1993，28（10）：471

[2]李宝石，宋耀鸿，曹守沛，等.补心通脉颗粒抗动脉粥样硬化作用的实验研究.华南国防药学杂志，2010，24（2）：134

R259.414文献识别码A

1672-397X（2014）03-0006-02

宋耀鸿（1970-），男，医学博士，副主任中医师，从事心血管疾病的诊治与研究工作。tcmantichf@126.com

2013-12-23

编辑：傅如海

江苏省中医药科技项目（LZ11102）