临床路径管理在县级医院应用中的体会

宋艺斌 万 骏 夏俊阳 陈宏俊

临床路径管理在县级医院应用中的体会

宋艺斌①②万 骏①夏俊阳②陈宏俊②

通过靖江市人民医院临床路径管理试点工作的开展，剖析影响临床路径管理实施的因素及存在问题，提出政府完善配套政策、医院建立相关制度、分步骤开展路径及加强信息化平台建设等有针对性的解决对策，为建立临床路径管理的长效机制提供参考。

临床路径 存在问题 对策与意见

随着临床路径管理试点工作的深入开展，如何在降低病种费用的同时，提高医疗质量，保护医患双方的切身利益；如何解决好变异问题，提高临床路径的入径率；如何与绩效考核制度相结合，提高医务人员的积极性；以及如何提高临床路径管理的信息化程度，减轻医护人员的工作负担，是深入开展临床路径管理亟需解决的问题。

1 我院开展临床路径管理历程

我院2006年开始推行单病种限价管理方案，单病种限价费用标准制定：近3年实际平均医疗费用，再根据临床路径、诊疗计划测算基本费用，原则要求低于近3年实际平均医疗费用5%～10%。要求签署单病种限价病种知情同意书，制定了单病种限价病种通知单与取消单，有奖惩制度，首批限价病种涉及普外科、妇产科与骨科3个科室6个病种。运行一段时间后发现进入单病种限价病种的患者来源存在问题，大多是医务人员的熟人或亲戚，目的是减少医疗费用，有些进入管理的患者后来由于发生变异要求其退出时因不理解而引发纠纷。为了加强管理，2007-2008年医院要求各科制定相应病种临床路径，制定路径后因表格繁琐致科室开展病例很少。2010年为了贯彻落实卫生部及江苏省卫生厅“关于开展临床路径管理试点工作的通知”，医院制定了临床路径管理活动实施方案，涉及6个专业，规范了不同职务人员的工作职责。为推动此项工作开展，由分管院长牵头先后召开3次临床路径推进会。根据反馈意见，医院决定加大奖励力度，减少表格，简化手续，各科开展比较积极，开展7个专业11个病种，但开展病例仍较少。2012年7月开始医务科分层次组织临床科主任、主诊组长、主治医师召开临床路径及单病种质量控制工作专题会议宣传临床路径及单病种质量控制的意义及具体操作办法，将卫生部颁布的所有临床路径进行归纳总结并内网公示，深入每个病区了解临床路径执行情况，与临床医生面对面沟通，重新确定适合各科的临床路径病种，目前执行的临床路径病种为78种，从2012年11月1日起全面执行，并通过病案首页电子系统升级的契机加入了临床路径统计软件以便统计分析，与2012年同期相比，进入临床路径管理的病例增加近30%。

2 临床路径在县级医院实施中存在的问题分析

2.1 开展临床路径内生动力不足 (1)医院管理者的理念和认识是临床路径管理成功实施的关键，而现实工作中，医院管理者往往存在以下几种误区：有的认为是卫生行政部门要求实施而被迫开展；有的认为本来医院的管理工作千头万绪，再加上开展临床路径无疑又增加了工作负担；有的认为实施路径会降低医院的收入；有的对临床路径提高医疗服务质量、控制医疗风险及控制费用的正面作用认识不足，对实施路径缺乏兴趣。(2)医务人员普遍积极性不高，主要原因有：认为临床路径存在着僵化医疗过程、约束创新思维等弊端，限制了医疗自主权、决定权和创新思维；可能会增加工作负担；降低科室业务收入；个别医师的隐性收入受到影响；担心患者用临床路径质疑和投诉医院或医护人员，可能会使医院陷于被动。

2.2 部门配合不协调 医院各个职能部门间各自为政，沟通不足，支持协调不到位，从而会导致手术不能如期安排、药品断货、手术器械损坏维修不及时等现象，以至于不利于工作的顺利实施[1]。临床路径在县级医院一般是单纯的医疗行为，大多由医务科监督管理，下发到各科室由医师执行，护理工作的管理层对临床路径几乎没有设计。然而，临床路径的开展仅依靠医师的力量是不能顺利完成，它需要与多部门建立良好的合作关系，尤其是要加强医护、医技间的协作。

2.3 患方因素对临床路径实施的不利影响 由于临床路径是新事物，而患者和家属对临床路径管理的认识存在滞后或误解，一定程度上阻碍了其实施[2]。主要表现在：有的患者要求使用贵重药、任意延长住院日；有的担心“便宜没好货”不愿意进入路径；有的对实施过程中出现的变异不理解，担心影响自身康复效果，拒绝接受规定的诊疗项目；有的受风俗习惯或封建迷信思想影响，喜好选择吉日手术或出入院，从而影响路径正常实施。

2.4 政策方面不协调 费用支付标准不合理 价格体系不健全 按医疗服务项目付费这种后付费支付方式，难以有效引导医疗机构按照临床路径的要求提供诊疗服务，不利于规范医疗行为和控制不合理医疗费用。医院严格按路径表单执行后，价格体系未进行合理调整，则经济利益必然受到影响。

2.5 信息化程度低 临床路径管理作为对医疗活动诊疗过程的精细化管理，需要通过计算机手段实现行为规范监控预警，减少医疗差错的发生，避免制定与执行时的随意性，监督检查执行步骤及不足，及时调整，确保患者的医疗安全。而县级医院大多信息化程度较低，信息系统建设及基础设施建设相对滞后。临床路径表单、医嘱处理等仍然是手工操作，给医务人员的日常工作增添了不少工作量，不能满足开展临床路径工作的需要。部分试点医院虽然将临床路径表单、医嘱等维护到HIS工作站，但由于不能进行全流程的电子化操作，也不是真正意义上的临床路径信息化管理。

3 对策及意见

3.1 政府完善配套政策 政府要加强对县级医院路径管理工作的重视，加强组织领导，完善相关配套政策，例如医疗保险制度建设，完善补偿机制，尤其是付费制度改革，解决的思路应放在尽快实施按人头付费、按床日付费、单病种付费、总额预付制、DRGs等付费方式改革上，以临床路径为基础，合理确定单病种费用，促使医疗机构和医务人员主动实施临床路径，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。

3.2 医院建立相关制度 医院建立临床路径管理领导小组、指导评价小组、科室实施小组，逐级管理并制定各级医务人员工作职责，使责任到人，职责明确。同时，临床路径具有多学科探讨、多部门协作的特征[3]，需要加强医院内各科室之间，医务、护理、医技各专业之间，医务人员之间及管理者与医务人员之间的沟通与协作。医院建立健全与完善临床路径管理的绩效考核评价体系和激励机制，将考核结果与奖金分配、评先选优、晋升聘任等挂钩，做到赏罚分明，确实提高医务人员实施临床路径管理的积极性和工作热情。

3.3 分步骤分层次开展路径 县级医院由于医疗水平、医疗设备的限制，不可能对卫生部发布的病种都开展临床路径管理，而是遵循循证医学原则，制定适合自己的工作流程表，选择常见病、多发病，治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的病种纳入临床路径管理。成熟一个病种再开展下一病种，循序渐进。

3.4 加强信息化平台建设 建立一个标准通用的临床路径信息体系，使其对每个临床路径都能进行集中、统一的管理以改变传统的手工操作模式，同时需要建立功能模块，如：整合医嘱的临床路径应用模块、全程变异轨迹追踪管理模块、临床路径评价和改进模块及智能化临床路径辅助生成模块。要让路径起到应有作用，就要尽量依赖信息系统(比如DRG要求完备的信息系统)，一定要增加路径使用覆盖面，以主要诊断作为路径(这是代表疾病难易程度最主要的指标)，一定要做诊断字典、手术和操作字典，对于有并发症和合并症的病例尽量少出路径。

1 霍天琪，新峰，韩杰，等.临床路径管理试点工作实践现状分析[J].中国医院管理，2010，15(2)：2-5.

2 张子平，杨屹，林太杰.临床路径管理的难点、存在的问题与处理对策[J].福建医科大学学报(社会科学版)，2012，13(3)：24-27.

3 陆栋定，吴雁鸣，徐德志，等.临床路径的历史与现状[J].中国医院管理，2003，23(7)：17-19.

·本文编校 程福珍·

2013-09-05)

①苏州大学医学部公共卫生学院 苏州市 215123

②靖江市人民医院 靖江市 214500