我院等级医院评审工作的做法与成效

曹红梅 韩光曙 陈建平 戴红阳 张燕如*

我院等级医院评审工作的做法与成效

曹红梅①韩光曙①陈建平①戴红阳①张燕如①*

南京大学医学院附属鼓楼医院以新一轮等级医院评审为契机，多措并举开展等级医院评审创建工作，推动了医院全方位的发展，取得了显著成效。2013年医院接受了省卫生厅等级医院复核评价。

等级医院评审 PDCA 循环 持续改进

医院质量是医院医疗技术和管理水平的综合反映，是医院赖以生存和发展的关键[1]。卫生部办公厅于2011年印发了关于《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，江苏省卫生厅出台了《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》。南京大学医学院附属鼓楼医院把迎接等级医院评审工作作为医院第一要务来抓，坚持“以评促建、以评促改、以评促管、以评促创、评建结合、重在建设”的方针，立足实际，强化管理，提高技术，改善服务，深入开展自评工作，实现医院管理规范化、标准化、科学化和常态化，全面提升了医院各项水平。2013年8月医院接受了江苏省卫生厅等级医院复核评价与评审工作，得到了专家组的高度评价，一致认为鼓楼医院领导高度重视迎评工作，员工积极参与，迎评氛围浓厚，服务质量上乘，技术水平精湛，文化底蕴深厚，各项工作亮点纷呈，做到了加强管理，持续改进。现将我院的做法、成效和体会总结如下。

1 医院基本情况

南京大学医学院附属鼓楼医院建于1892年，是全国最早的西医院之一，担负着省内外医疗、教学、科研、应急、社会公益等多项中心任务。1994年，医院通过了江苏省首批三级甲等医院评审。2010年以优异的成绩通过江苏省三级甲等医院复核评审。2012年被省卫生厅推荐为首批国家级优质医院创建重点联系单位。2013年接受了江苏省等级医院复核评价。

2 等级医院评审的主要做法

2.1 高度重视 充分认识评审重要性 医院围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”的评审主题，在公益性建设、医院服务、患者安全、医疗质量与安全管理持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等各个方面加强内涵建设，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

2.2 完善组织 强力推进迎评工作开展 医院制定实施方案，明确指导思想和工作目标，细化标准，进行任务分解，明确各条款分管院领导，明确责任部门和协助部门，体现分工与协作。成立迎评工作领导小组。组建了由60余名人员组成的医院内审员队伍，为通过培训的人员颁发内审员证书和胸牌，其中9人取得国家内审员资格。建立各科室工作小组，建立联络员制度，完成医院内审员和联络员系列培训。

2.3 广泛动员 全院全员参与迎评创建 医院通过干部研讨会、职代会、院周会等反复强调评审的重要性，全员参与，以评促建，以评促改，评建并举。医院建立迎评网站，定期发布评审知识、工作安排及最新进展，每月发布1期《创建国家级优质医院工作简报》(已26期)，利用院刊、网络等平台宣传公布医院评审动态、自评检查情况、学习资源等，在全院范围内营造人人参与的迎评氛围。

2.4 加强培训 把握评审重点难点 医院多次组织医院培训和学习讨论，帮助大家正确领会评审要点，编写了《临床科室工作手册》，发放到每1个临床科室，内容包括医院文化、行政管理、医疗质量、输血管理、医疗服务、护理工作、药事管理、院感管理、教育培训、医疗设备等多项内容。编写了《应知应会系列手册》，包括医疗分册、护理分册、医技分册、行政总值班分册和管理分册等，全院人手1册，并多次组织开展全院全员应知应会考试和竞赛，制作文化及评审要点的屏保软件，帮助全体人员掌握评审重点和难点。建立了《临床科室基本资料盒目录》，完善了科室台账建设。

2.5 开展自评 查找问题持续改进 医院每月组织内审员采取系统追踪和病人个案追踪方法进行多次的自评检查，关注核心条款，关注质量与安全细节，关注科室日常管理工作，如应急预案的演练、消防器材的完善和使用、大型设备的管理、人员的培训落实等等，并定期开展自评检查，检查结果全院通报。对于在自查自评中存在的问题，要求各责任部门和科室制订切实可行的整改措施、整改建议和整改完成时间，确保存在的问题得到有效解决。各部门、各科室通过PDCA等质量管理方法和工具持续改进医疗服务质量，并定期反馈整改效果，确保各项工作的有效开展。国家卫计委医院管理研究所等有关方面专家对医院迎评工作给予指导和相关工作的追踪检查，对医院迎评工作给予高度评价。

3 等级医院评审创建工作取得的主要成效

3.1 全院人员参与迎评准备的意识高涨 全体院领导参与到各项工作的布置、协调工作中，带领内审员分组进行自评检查和整改；职能部门认真把握条款要点，正确领会条款精神，明确条款的落实要求，更好地指导临床科室开展工作，并做好对临床科室的监管；临床科室从科主任和护士长做起，认真贯彻职能部门的要求，完善台账，加强科室质量监管，参加各种培训，发动全科人员掌握应知应会等；物业管理部门多次组织后勤保障人员的培训，确保所有人员掌握应知应会内容，并严格按照规范执行。

3.2 健全了质量管理的体系 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会及29个质量相关委员会(包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等)，质量管理部门，各职能部门、科室质量与安全管理小组等。院长作为质量管理第一责任人，定期专题研究医院质量和安全管理工作，院领导、各部门负责人致力于质量与安全管理和持续改进，科主任全面负责科室质量管理工作。对重点部门、关键环节和薄弱环节定期检查与评估，体现决策、控制与执行三个层次。

3.3 加强了医疗质量监管 (1)完善多项医疗质量与安全保障机制，如急危重病人管理机制、围手术期患者管理机制、医疗环节质量实时监控保障机制、分析与系统改进机制等。(2)完善科室QC小组的建设，各科室采取PDCA、品管圈等多种质量工具进行分析、讨论和持续改进，加强科室质量监管，强化三级查房制度，规范医师手术权限、麻醉权限、抗菌药物分级管理、用血权限等，多措并举降低平均住院日，强化科室对死亡患者、再入院患者、再手术患者的讨论和监管。(3)加强不良事件上报管理，建立信息系统，进一步明确不良事件报告范围，通过各科室上报不良事件，医务处、药学部、护理部、输血科等部门给予分析指导，落实安全细节管理，保障了患者安全。(4)进一步开展抗菌药物专项治理，建立抗菌药物分级管理目录，与科主任签订责任书，医务人员经培训合格后授予与其职称相应的抗菌药物处方权或调剂资格，并以信息化手段严格管理，每月通报抗菌药物临床应用情况。(5)加大临床路径的实施与管理。作为全国临床路径管理试点医院，开发临床路径，实施技术指导，目前全院电子临床路径病种数为140个，全部病种实行信息化管理，电子路径的规模及统计管理为全省之冠。(6)加强医院感染控制。开展洗手依从性基线调查、ICU保洁质量监测、兼职监控员聘任及培训工作，对新设洁净病房、手术室、ICU、血液净化室、新生儿室、静脉用药调配中心等重点部门进行监测及监督检查，对保洁质量提出要求，实施医院感染监测软件，全院医务人员洗手依从性、洗手正确率明显提高。(7)全面加强应急管理，完善应急管理组织，健全相关制度流程，建立完善应急预案手册，建立各种应急管理机制，做好脆弱性分析，开展应急演练，反复培训及考核各类人员的各种应急处理。全院人员应急管理的意识逐渐增强，应急处理和应急抢救的能力不断增强。

3.4 进一步提升了医疗服务水平 (1)进一步优化各项服务流程。从人民群众就医最关心、最直接、最现实的问题入手，提供便民惠民服务，推行预约诊疗，完善“一站式服务”、“分时段预约挂号”等便民举措，强化急诊服务能力，强化医疗环节的衔接。新启用的南扩新大楼把公益性放在首位，坚持“以人为本”、“无损于患者为先”理念，有效缓解医院病床长期紧张、门诊拥挤的问题，满足了群众看病就医需求。如78台自助挂号缴费机实现办卡、挂号和收费三合一的“通柜式服务”；条码就诊有效解决“三长一短”问题；导诊单实现无纸化；检验科生化检验分析流水线和药学部智能化安全发药系统，实现检验报告和取药自助便捷。(2)进一步完善投诉处理机制。医院成立投诉接待办公室，针对各方面的投诉问题以及市卫生局 “12345”难点问题，建立投诉接待受理和处理流程、制定投诉承办部门责任分类、承办部门工作职责、投诉接待工作制度及投诉接待人员岗位要求等规章制度。实行投诉处理24小时快速反应，做到实事求是、不推诿不拖延，有记录有回复。(3)各项护理工作协同发展。作为国家卫计委优质护理服务考核优秀医院和国家临床重点专科建设项目专科护理专业，优质护理与专科护理协同发展。配置充足护理人力，探索电子化排班模式，逐步建立慢性病患者、老年患者、长期护理和康复期患者建立专业的居家护理服务模式。

3.5 加强了医院科学精细化管理 修订完善各项规章制度、流程、规范与规定100余项，从管理制度、管理标准、行为规范、管理模式、管理方法、团队协作等方面提升。推行职能部门精细化考核，树立了职能部门为临床服务的意识，增强了各部门、科室之间的沟通与协作。坚持和完善职代会民主管理制度，完善“三重一大”建设，不断提高民主管理水平。加强以电子病历为核心的信息化建设，加强日常统计学监管，开展日常质控评价工作，建立信息化的医院质量常态评价机制。完善运营管理体系，实施总会计师制度，建立了一整套一体化综合运营管理模式，实行绩效管理，按岗取酬、按工作量取酬。

3.6 坚持人才学科建设 医院把人才队伍建设作为医院建设发展的第一要务，确立了“最优秀的人才是培养超过自己的人才”的人才发展战略思维，设立人才培养基金，有计划、有目标地选拔和培养中青年骨干和学科带头人，建立有利于人才成长的竞争机制和激励机制。重点专科形成规模，涌现一大批优秀学科带头人，突破性科技成果不断涌现，获得的国家自然科学基金逐年增长，成功申报国家杰出青年基金、国家基金重大国际合作项目，国家基金重点项目等项目。一批代表性的文章，相继发表在《Nature Medicine》《Cell Stem Cell》《J Natl Cancer Inst》《Circulation》《GUT》等影响因子较高的主流期刊上。

3.7 医院公益性进一步彰显 做好对口支援，利用医疗技术、专家队伍、科研教学、学科建设、人才培养和医疗管理等方面的优势，推动受援医院的全方位发展，彰显公益性。其中对口支援陕西省韩城市人民医院，受到两省卫生主管部门的赞扬。同时做好对新疆伊宁市人民医院、西藏墨竹工卡县医院、仪征医院、马鞍山秀山医院等多家医院的帮扶。

4 体会

4.1 深刻理解等级评审工作的内涵 新一轮的综合医院评审工作，目标是全面推进深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求。作为迎评医院，要紧紧围绕等级评审“服务、质量、安全、管理、绩效”的主题，根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则，从建立健全医院的质量与安全的管理体系着手，通过建立职责、制度、流程、规范、指南、预案等，培养医务人员的服务意识、安全意识，从基础做起，对相关的人员不断进行强化培训，使医院的全体员工建立规范的执业行为，最终达到为患者提供优质、高效、安全的服务。

4.2 必须发动全院各类人员迎评创建 医院领导班子一定要高度重视、高度关注影响医院质量与安全的薄弱环节和难点工作，带头创建和整改，发动全院全员创建，明确职责，加大培训，强化演练，提高质量。职能部门做好标准的解读和对临床科室的监管和指导；临床科室落实标准，围绕以患者为中心的服务宗旨，持续改进质量服务，使全院职工形成扎实严谨的工作作风，树立文明规范的行为准则，体现患者至上的服务理念，营造持续改进的良好氛围。

4.3 切实树立质量与安全的评审理念 打造医院“质量至上、安全第一”的质量管理文化，“关注一个核心，围绕一个中心”，建立质量与安全管理长效机制和有效机制。“关注一个核心”，即为质量与安全核心制度的落实；“围绕一个中心”，即“以人为中心”。这里所说的“人”有两方面：一是患者，通过医院管理使患者如何做到少花钱、看好病、保安全；二是员工，医院对工作人员如何做到：使个人的专业成长、素质提高、质量与安全意识提高。树立质量与安全的评审理念，将持续质量改进理念全方位引入到医疗管理过程中，通过深刻领会PDCA质量环中计划、执行、检查、处理四个环节的内涵与内容，并运用持续质量改进原理和工具，指导医疗管理各项制度、流程、规范的建立与改进[2]，实现医院管理科学化、精细化，提高决策能力和水平。

4.4 自评整改必须落实到日常工作 等级医院评审主要考查医院的日常管理，体现病人日常诊疗全过程的服务质量。因此，等级医院评审的必须落脚在平时，整改在常规。医院的各项职责、制度、流程、规范、指南、预案等建立上要注意有效性、实践性、时限性和长久性，注意理论与实践相结合，要体现在医务人员的日常行为中，做到人人知晓、人人落实，形成自觉、主动的行为习惯。并通过信息化管理等手段，实现医院精细化管理，持续改进并提升医疗质量，提高服务水平，推动医院管理水平和整体效能的提升。

1 胡建理，周瑜，周斌，等．强化医疗质量管理的对策探析[J]．解放军医院管理杂志，2010，17( 7) : 664 - 665．

2 应岚，贺晓鸣.持续质量改进的认识与思考[J].医院管理论坛，2012，3(29)：41-42.

·本文编校 朱 毅·

ThePracticeofGradeHospitalEvaluationandItsEffectinOurHospital

CaoHong-mei，HanGuangshu，ChenJianping，DaiHongyang，ZhangYanru.

The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School; Nanjing 210008，China

Taking the new round grade hospital evaluation as a opportunity, the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School has worked hard in many ways in the course of creation work on grade hospital evaluation. As a result, the Hospital has developed in an all-round way, and seen significant effects. In 2013, the hospital were re-evaluated by the Jiangsu Province Department of Health and was highly appreciated by the specialist group.

Grade Hospital Evaluation PDCA Cycle Continuous Improvement

2013-10-15)

①南京大学医学院附属鼓楼医院 南京市 210008

*通讯作者