严明应用“养阴化瘀”法治疗支气管扩张症反复咯血症验案1则

严谨 吴周烨 严晶

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

严明应用“养阴化瘀”法治疗支气管扩张症反复咯血症验案1则

严谨 吴周烨 严晶

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

支气管扩张 咯血 养阴化瘀 中医药疗法 验案 名医经验

严明教授（1928-2007）为江苏省名老中医，擅长中医药治疗肝胆病，对于其他疑难杂症亦有独特见解。严教授去世后留下150本文字材料记录其临证验案及学术思想，笔者作为严老学术思想第四代传承人，认真学习了这些资料，受益匪浅。现撷取严明教授医案中治疗支气管扩张症反复咯血症病案1则，与同道分享。

1 病例举隅

赵某，女，36岁，小学教师。1976年5月18日初诊。

患者自1965年起咯血，迄今十余年，反复不已，尤近两月频繁发作，自4月中旬起至初诊已咯血5次，期间每次间隔7～14d不等。自诉发作之时每次咯血数口，并伴干咳少痰，口燥咽干，胸前压痛感明显，痛感隐隐伴有刺痛，时作时止，固定不移。刻下：患者一般情况尚好，咯血已止5天，体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围，但时感胸前区持续作痛，胸闷，咽中有时如梗塞感，时感手指发麻，无恶寒发热，无头晕耳鸣，无自汗盗汗，面色无华，纳寐尚安，二便调，带下可，舌红少苔，脉弦细。患者自诉咯血后虽屡次用西药控制，旋又发作，数年前曾在南京结核病防治医院全胸摄片，未见结核病灶，仅见右下肺纹增多。西医诊断：右下肺支气管扩张合并咯血。中医诊断：血证。中医辨证：肺阴不足，阳络伤损，瘀血阻滞，肺失清肃。治法：养肺阴，清肺止咳，活血祛瘀，通络止痛。处方：

（1）煎剂：养肺止咳为主，佐以化瘀通络。南北沙参（各）三钱，大麦冬三钱，五味子一钱，茜草炭二钱，当归须三钱，桃杏仁各三钱，江枳壳二钱，川郁金三钱，冬瓜仁三钱，鱼腥草一两，鲜芦根一两，丝瓜络二钱。水煎服，每日1剂，早晚分服。

（2）散药方：活血祛瘀，通络止痛。生蒲黄六钱，醋炒糖五灵六钱，制乳香五钱，制没药五钱，生甘草一两，参三七六钱。研细末，和匀，装入胶囊壳中，每服1钱，1日3次，用水送下。

2周后复诊：2周来未有咯血症状，胸痛偶作，刺痛隐隐，干咳少痰亦有缓解。示方中“养阴化瘀”之法透达脉络，阴液已养，顽瘀正去。遂决定坚持原治疗方法，汤剂略有出入（原文不详），散剂照前法继续服用，以待疗效。

39日后患者三诊：未见咯血，胸痛不现，咽润无痰，摄全胸片可见肺纹理略有增加，余均正常。可见患者阴虚之象全无，瘀血已尽，当属病愈。

2 讨论

支气管扩张症临床并不少见，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，以慢性咳嗽、咯大量浓痰（或）反复咯血为主要临床表现。本案患者咯血迁延10余年，初诊时正恰离经之血已止5日，严明教授四诊合参，审证求因，认为患者咯血反复日久，阴液大伤，其干咳少痰、口燥咽干症状乃一派阴虚之象；此外，患者胸前刺痛隐隐、时作时止、固定不移的表现，示患者还兼夹血瘀。故严老提出病因为“久病入络，阳络伤损”，病机为“肺阴受损，瘀血阻滞”，辨证为肺阴不足，阳络伤损，瘀血阻滞，肺失清肃。患者病势持久，病程绵延，当属久病，外邪长期入侵，络脉作为联系沟通表里内外、气血津液精微物质输布的重要隧道，最易成为不正之气稽留之所。络脉自身狭窄细小，外邪留恋则阻滞其运输气血津液精微物质，极易受损。肺为华盖，位居脏腑最高位，居胸中，为阳位，支气管以中医角度辨别应属阳络，外邪稽留，损伤阳络，故反复咯血不已，反复咯血则大伤阴液，阴液不足则血运不畅，故十余年来，虚者更虚，瘀者更瘀。

治疗方面，面对血证，当遵先贤，《血证论》中“止血、消瘀、宁血、补血”四法为后世医家治疗血证时的不二良法。此患者阴虚为重，兼有血瘀，欲此病痊愈，不能仅仅止血，上法只为治标之方，更应在“消瘀、补血”方面下足功夫，换言之，治疗应遵从“养阴化瘀”。特别此患者长期阴虚兼夹瘀血，虚实夹杂，在用药时，应重用养阴之品培补阴液，固养患者大伤之阴，此外，应加强活血化瘀，并注重引药入经，祛除络脉深处顽固之瘀，有利于破损血络之愈合，改善病灶的微循环，多管齐下，以达到治病求本的目的。

然此病虚实夹杂，过重于培补阴液则易留瘀，祛瘀太过则阴液难生，如何在养阴的同时达到祛瘀的目的，实属此病治疗过程中的重中之重。对此，严明教授提出可以采用不同的剂型以针对不同疾病提高疗效，而现代中医往往忽视此点。散剂表面积较大，具有易分散、便于吸收、奏效较快的特点，可以使养阴祛瘀药物的有效成分更快更多地进入损伤的肺络，与汤剂配合，相辅相成。故汤剂方选沙参麦冬汤合血府逐瘀汤加减，散剂方选失笑散加减。汤剂中重用南北沙参与麦冬，寓“甘寒救其津液”之意，麦冬五味又有生脉散之意，兼以杏仁、冬瓜仁、芦根等清养肺阴、肃肺止咳；桃仁、红花、茜草活血祛瘀，辅以当归滋养阴血防祛瘀太过；枳壳开胸行气，“气行则血行”，望血行则瘀去；因病邪深入络脉，药物难以透达，特加入丝瓜络通络止痛，并引药入络，使诸药到达病处；鱼腥草可以抗炎，治疗肺损伤，故加鱼腥草清肺热，控制肺部感染。诸药合而成为养阴润肺为主，佐以活血化瘀之汤剂。散剂以失笑散（蒲黄、五灵脂）为基础，五灵脂、蒲黄二药均入血分，前者擅破血行血，后者兼行气分，行气而活血，相须为用，活血祛瘀之功相得益彰；加入乳香、没药，活血止痛，活血兼以调气，醋炒有助于化瘀通络，活血止痛；配合参三七既能化瘀又能止血；甘草调和诸药。众药相合成为一个散瘀兼能养阴的散剂，使用方便，直达病位。

编辑：吴宁

R259.622.205

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1672-397X（2014）10-0052-02

严谨（1990-），男，医学硕士，中西医结合泌尿内科专业。yanxiaolanjin@163.com

2014-06-10