刘绍能治疗胃食管反流病的经验

葛圆圆

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053；北京中医药大学，北京 100053）

指导：刘绍能

刘绍能治疗胃食管反流病的经验

葛圆圆

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053；北京中医药大学，北京 100053）

指导：刘绍能

刘绍能教授认为和胃降逆是胃食管反流病的基本治法，具体应用的方法有温中健脾、清热和胃、活血化瘀、清胆和胃、疏肝和胃、理气通腑等，并强调肝、脾、胃、肺之功能协调，在治疗中常加入制酸抗损之药，以消除胃酸对食管的损害。

胃食管反流 和胃降逆 病案

胃食管反流病是指胃内容物（包括胃酸、胃蛋白酶）和十二指肠液（包括胆汁、胰液）反流入食管引起反酸、烧心、反食等症状，包括反流性食管炎、非糜烂性胃食管反流病和Barrett食管，并可有食管源性胸痛、哮喘、慢性咽炎等食管外的表现。中医可归属于“吐酸”、“嘈杂”、“胃痛”等范畴。本病是消化系统常见病、多发病，发病率随年龄的增加而升高，单纯西药治疗虽可取得一定的疗效，但副作用大，停药后易复发，中医药治疗有一定的优势。中国中医科学研究院广安门医院刘绍能教授从事临床工作20余年，积累了丰富的临床经验，尤其在消化系统疾病诊治方面，颇有心得。笔者随师门诊，现总结其治疗胃食管反流病五法如下，以飨读者。

1 温中健脾、清热和胃

脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，胃以降为和，脾以升为健，一升一降，在生理上相互配合，病理上相互影响。但脾和胃一脏一腑，一阴一阳，各有不同的病理特点。胃为阳土，易化燥伤阴，易实，易热；脾为阴湿之土，阴常有余，阳常不足，易虚，易寒。胃食管反流病常出现脾虚胃热之寒热错杂证，临床表现上既有反酸、烧心、口苦、嗳气、舌苔黄之胃热症状，又有胃胀、食少、胃部畏凉、大便溏、舌淡之脾虚症状。刘师从温中健脾、清热和胃立法，常以半夏泻心汤为主方加旋覆花、代赭石、海螵蛸、煅瓦楞子治疗，脾虚泄泻者常加山药、薏苡仁。

案1.某女，53岁。2013年8月3日初诊。

患者烧心、反酸1年余。1年来患者烧心反酸，嗳气胃胀，口苦，畏寒，大便每日3~5次，质稀，舌淡暗、苔黄腻，脉弦细。胃镜示：反流性食管炎（LA-B级）。肠镜示：未见异常。西医诊断：胃食管反流病。中医诊断：吞酸。辨证属脾虚胃热，寒热错杂。治以健脾清胃，寒热并调。以半夏泻心汤加减治疗。处方：

姜半夏9g，黄连6g，黄芩10g，干姜6g，党参10g，甘草6g，麸炒苍术15g，海螵蛸15g，吴茱萸1g，薏苡仁30g，神曲10g，旋覆花10g（包煎），代赭石20g（先煎），砂仁6g（后下）。每日1剂，水煎服。

二诊：服药7剂，患者诉烧心、反酸减轻，大便次数减少，质可。原方加减再服1月得愈。

按：《伤寒贯珠集》曰：“半夏、干姜之辛能散其结，黄连、黄芩之苦能泄其满，而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也。用参、草、枣者，以下后终虚，故以之益气，而助其药之能也。”旋覆花，“诸花皆升，旋覆独降”，止呕止噫，下气消痰行水；代赭石主入肝经，疏肝理气，重镇降逆。原方中加入海螵蛸以制酸和胃，苍术健脾燥湿，神曲、砂仁理气消食，吴茱萸与黄连配伍，取左金丸之义，清热和胃。诸药合用，能起寒热平调、辛开苦降、攻补兼施之效。

2 清胆和胃、化痰降逆

胃食管反流病除了反胃酸外，有的伴有胆汁反流，患者反流出酸苦胃液，此时应胆胃同治，如《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”《沈氏尊生书·呕吐哕源流》亦曰：“呕苦水则由邪在胆，胆上乘胃，故逆而吐胆汁，以致所呕为苦水也。”胆为中正之官，清净之腑，喜宁静，恶烦扰；喜柔和，不喜壅郁。胆与胃同为腑之一，胆胃的相互协调作用，使清气上升，浊气下降，故有“胆随胃降，胃随胆升”之说。刘师常用清胆和胃、化痰降逆法，方用温胆汤加减治疗。

案2.某男，48岁。2013年8月7日初诊。

患者反酸口苦3年。3年来经常嗳气，反酸苦水，口苦，口气异味，胃中灼热感，时有右上腹胀痛，纳可，舌红、苔薄黄，脉弦滑。胃镜：反流性食管炎（LA-B级），慢性胃炎。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吐酸。辨证属胆热犯胃，胃失和降。治宜清胆和胃、化痰降逆。方选温胆汤加减。处方：

竹茹10g，茯苓15g，海螵蛸15g，浙贝母10g，姜半夏9g，赤芍15g，陈皮15g，麸炒枳实10g，茵陈30g，郁金15g，麸炒白术15g，醋鸡内金20g，甘草6g，柴胡10g。每日1剂，水煎服。

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二诊：服药14剂诉已无反酸，口苦、口中异味减轻，仍时有右上腹胀痛，原方加减再服1月得愈。

按：《古今名医方论》曰：“方中竹茹清胃脘之阳；而臣以甘草、生姜，调胃以安其正；佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅；以茯苓平渗，致中焦之清气。”原方加茵陈、郁金、柴胡清热利胆。高鼓峰言：“饮食太过，胃脘痞塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。”脾失运化则生湿浊，过多的胃酸或异位的胃酸可以看作中医的痰湿，故方中用海螵蛸、浙贝母、姜半夏制酸和胃，以化痰湿；炒白术健脾祛湿，醋鸡内金消食和胃。全方药证合拍，故取佳效。

3 活血化瘀、理气和胃

胃食管反流病患者常出现胸骨后疼痛，此类患者病程长且难以缓解。此外可伴有胃痛，嗳气、反酸，舌暗红有瘀斑，脉弦滑等瘀热表现。刘师认为，此为瘀血内结于胸，瘀阻胸膈，气机不利，胃失和降。治宜活血化瘀、理气和胃。常用血府逐瘀汤加和胃降逆药物治疗。

案3.某女，43岁。2013年10月11日初诊。

患者胃脘及胸骨后疼痛3年。时有胃痛连及前胸，嗳气反酸，纳可，眠差，大便干，每日1行，舌暗红、苔微黄，脉弦细。胃镜：反流性食管炎（LA-B），慢性胃炎。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：胃痛。辨证属气滞血瘀，胃气上逆。治以活血化瘀，和胃降逆。方用血府逐瘀汤加减。处方：

当归10g，桔梗10g，川芎10g，牛膝15g，珍珠母30g，瓜蒌30g，柴胡10g，甘草6g，赤芍15g，麸炒枳壳10g，红花10g，桃仁10g，生地黄15g。常法煎服。

服药14剂后，胃痛及胸骨后疼痛消失，仍有烧心、反酸。原方加旋覆花、代赭石、半夏以加强和胃通降。继服14剂，诸症消失。

按：血府逐瘀汤出自王清任所著《医林改错》，该方“治胸中血府血瘀之症”。患者病程日久，且胸骨后疼痛明显，结合胃镜结果及舌脉等表现，考虑患者为气滞血瘀之象，故用血府逐瘀汤加减以活血化瘀，降气和胃。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀；牛膝引血下行；柴胡、桔梗疏肝郁开肺气，麸炒枳壳开胸理气，调达胸中气机，务令气机调达以行血；生地黄凉血清热，合当归润燥，防辛燥理气之药耗伤津液，以达祛瘀血而不伤新血之功。原方中加入珍珠母制酸和胃。朱丹溪云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间”，由此可见，肺气肃降有利于胃气和降，瓜蒌主入肺经，宣降肺气，肺与大肠相表里，肺气肃降，则大肠传导功能正常，寓“提壶揭盖”之意。

4 疏肝解郁、和胃降逆

案4.某男，28岁。2013年9月6日初诊。

患者嗳气、反酸1年余。一年来患者时有嗳气，反酸水，胃胀不适，饮食正常，舌淡红、苔薄白，脉弦。胃镜：反流性食管炎（LA-A），浅表性胃炎。西医诊断：反流性食管炎、慢性胃炎。中医诊断：吞酸。辨证属肝郁气滞，胃失和降。治以疏肝理气，和胃降逆。予柴胡疏肝散加减。处方：

柴胡10g，川芎6g，竹茹10g，麸炒白术15g，醋香附10g，煅赭石（先煎）20g，甘草6g，陈皮10g，炒白芍15g，旋覆花（包煎）10g，麸炒枳壳10g，姜半夏9g。每日1剂，水煎服。服14剂后症状改善，前方加减继服14剂，症状消失。

按：方中柴胡入肝胆经，条达肝气而舒郁结；醋香附入肝经，疏肝理气止痛；川芎疏肝解郁，行气活血止痛；陈皮、麸炒枳壳理气和胃；炒白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；炒白术健脾燥湿；旋覆花、煅赭石、半夏、竹茹和胃降逆。诸药合用，疏肝郁而畅气机，调脾胃而降逆气。

5 理气通腑、肺胃同降

胃液随上逆之胃气损伤食道是胃食管反流病发生的原因，因此，和胃降逆是治疗胃食管反流病的重要方法。胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺，正如《素问·五脏别论》言：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”正常胃气的和降有赖于腑气通降，因此，保持大便通畅，通过调其肠道气机，达到腑通胃降的目的。此外，还应注意肺气的肃降，肺气肃降有利于胃气和降，有利于大肠通畅。临床对于胃食管反流患者有大便秘结、腑气不通者，刘师常应用理气通腑、肺胃同降之法，以自拟的和胃通降方治疗，药物组成包括肃降肺气之药如瓜蒌、杏仁、苏子，和降胃气之药如旋覆花、代赭石，通降腑气之药如枳实、虎杖、生白术等。

案5.某女，54岁。2013年8月22日初诊。

患者反酸水3年。3年来患者经常反酸嗳气，胃痛，饥时胃中有灼热感觉，纳可，大便干5日一行，舌淡暗、苔薄微黄，脉弦滑。胃镜：浅表性胃炎伴糜烂。西医诊断：非糜烂性胃食管反流病，慢性浅表性胃炎糜烂。中医诊断：吐酸。辨证属血瘀阻络，脾胃不和，胃气上逆，腑气不通。治拟化瘀通络，理气通腑，和胃降逆。以和胃通降方加减。处方：

生蒲黄（包煎）10g，生白术30g，蒲公英15g，香附10g，甘草10g，白芍15g，柴胡10g，海螵蛸15g，浙贝10g，醋五灵脂10g，麸炒枳实10g，虎杖15g，瓜蒌30g，三七粉（冲服）6g，旋覆花（包煎）10g，代赭石（先煎）20g。常法煎服。

服药14剂，大便畅通，胃痛已无，仍有嗳气反酸及胸前灼热感，原方加姜半夏9g、苏子10g以加强和胃降逆。继服14剂，诸症消失。

按：首诊时患者胃痛明显，为胃络瘀阻之故；且又大便不通，腑气不降，则胃气也不降，故以化瘀止痛、降腑气为先。方中生蒲黄、五灵脂、三七粉化瘀止痛；生白术、枳实、虎杖润肠通便、理气通腑；瓜蒌肃降肺气，又可润肠通便。二诊时，胃痛已止，大便已通，药效已显，唯反酸及食管走向部位有不适感，乃胃酸上浸所致，故于方中加姜半夏、苏子以和胃降逆。自始至终，方中均用了海螵蛸、浙贝，此为制酸和胃而设，胃食管反流病无不存在胃酸之损害，故于方中加和胃制酸之药。

综上所述，胃食管反流病的病位在食管，基本病机为胃失和降，其病变过程与肝、胆、脾、胃、肺等密切相关，并可合并痰湿、瘀血、气郁、胆热、腑气不通等多种因素。刘师在治疗该病过程中总结了自己的治疗经验，和胃降逆是其基本治法，并强调肝、脾、胃、肺之功能协调，还应考虑各种相关因素而配合使用温中健脾、清热和胃、活血化瘀、清胆和胃、疏肝和胃、理气通腑等诸法，才能应变该病之复杂病机，取得疗效。

编辑：傅如海

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1672-397X（2014）07-0018-03

葛圆圆（1987-），女，北京中医药大学在读硕士研究生，从事消化系统疾病的中西医防治。534056162@qq. com

2014-03-15