预防PICC相关性血栓的护理进展

姚兰，潘国标

(杭州市肿瘤医院 化疗科，浙江 杭州 310002)

·综述·

预防PICC相关性血栓的护理进展

姚兰，潘国标

(杭州市肿瘤医院 化疗科，浙江 杭州 310002)

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置时间较长等优点，目前已广泛应用于临床，尤其适用于肿瘤患者的化疗[1]。但在临床使用过程中，各种原因均可导致PICC血栓的发生，文献[2]报道PICC相关性血栓的发生率为2%～26%。一旦发生血栓，不仅增加患者的痛苦及经济负担，而且会加重患者病情，严重者可危及生命。如何有效地预防PICC相关性血栓是临床护理亟需解决的问题，本文就PICC相关性血栓的危险因素及护理预防综述如下。

1 PICC相关性血栓简介

1.1 PICC相关性血栓发生机制及临床表现 PICC相关性血栓是指PICC导管外壁或血管内壁血凝块的形成，作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成[3]。Luciani等[4]发现，PICC相关性血栓形成超过一半是无症状的。有症状的静脉血栓的典型表现一般为局部发红、肿胀、导管或临近部位触痛[5]。

1.2 PICC相关性血栓发生的时间和概率 Walshe等[6]发现，70%的PICC相关性血栓发生于置管后第1周，30%发生于置管后第2周。Ong等[7]研究报道，PICC相关性血栓的平均发生时间为置管后15 d。Anthony等[8]发现，初次PICC置管发生静脉血栓的概率为23.3%，多次PICC置管的发生率则为38%。Cowl等[9]报道，置管静脉和部位不同，PICC相关性血栓的发生率也不尽相同：头静脉置管发生血栓的概率是贵要静脉的4倍，右侧发生率明显低于左侧。

2 PICC相关性血栓的危险因素

2.1 与导管相关的因素

2.1.1 导管尖端位置 一些前瞻性和对照性研究证实，导管尖端位于上腔静脉下1/3时，血流量大，PICC相关性血栓的发生率低[10]。

2.1.2 导管直径 有研究[11]发现，PICC相关性血栓的发生率与导管直径成反比，直径4 Fr与5 Fr的导管血栓发生率明显不同。

2.1.3 其他原因 如穿刺及维护操作不规范可损伤血管内皮；留置的导管作为体内异物不利于血液回流，常引起局部炎症反应，导致血栓形成[12]。

2.2 与疾病相关的因素

2.2.1 恶性肿瘤 King等[13]认为，肿瘤是PICC相关性血栓的危险因素，这并不一定是化疗药物的作用，可能与肿瘤患者的血液高凝状态有关。肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子；肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞[14]。

2.2.2 静脉血栓 研究[15]发现，有血栓史的患者有更高的静脉血栓发生率，下肢静脉血栓史与PICC患者上肢静脉血栓的发生相关。

2.2.3 血糖 糖尿病是静脉血栓的危险因素，其发生机制可能与损伤的血管内膜和固有的凝血酶原状态[16]有关，故糖尿病患者PICC置管应慎重。

2.3 药物有关的因素

2.3.1 预防性使用抗凝剂 PICC相关性血栓后果较严重，在高危人群中采取预防措施似乎是合理选择，但其临床疗效却报道不一。如Boraks等[17]报道，预防性使用小剂量华法林可以降低PICC相关性血栓的发生率；但King等[13]通过病例对照研究发现，使用抗凝剂并未降低PICC相关性血栓的风险；Heaton等[18]也报道，小剂量的华法林(1 mg)不能降低肿瘤患者PICC相关性血栓的发生风险。上述研究均为回顾性研究，尚无前瞻性研究来证实预防性使用抗凝剂对降低PICC相关性血栓的发生率是否有作用。

2.3.2 化疗药物的作用 抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一[13]。化疗药物对血管内皮的损伤可促使癌症患者并发血栓性疾病，如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤。

2.3.3 输注液体的种类 有研究[19]报道，输注血制品、高渗性溶液都是引起PICC相关性血栓的危险因素。同时，pH值较低的溶液也会造成血管内皮损害，继发血栓形成。如Chemaly等[20]发现输注两性霉素B是PICC相关性血栓形成的危险因素，因两性霉素B溶于5%葡萄糖会导致胶体凝集，从而对静脉形成不良刺激。

2.4 其他 袁玲等[21]在研究中报道了年龄并非PICC相关性血栓形成的危险因素。Chemaly等[20]研究发现，低龄是PICC相关性血栓形成的危险因素，但更为确切的结论还需进一步研究证实。吴坤等[12]认为PICC相关性血栓和放射治疗有关，原因可能为放疗导致组织黏膜及血管内皮受损，血流速度减慢，血小板易在局部停留并黏附，导致血栓形成。

3 PICC相关性血栓的预防

3.1 置管前评估 首先，操作者应全面了解患者病情，详细评估，对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC，严格掌握适应证和禁忌证。如术前有血栓病史和高凝状态的患者应慎用[22]；偏瘫患者应选择健侧置管，防止因血液黏稠度高、血流缓慢导致循环障碍形成血栓。其次，操作者应根据患者的血管条件及经济条件选择适宜的器材，尽量使用材质柔软、小型号的导管，并根据个体差异选择不同长度，使导管尖端到达管径粗大且血流丰富的上腔静脉[23]。Whitman[24]的研究表明，导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时，PICC相关性血栓的发生率较低。

3.2 减少对血管内膜的损伤 尽量选择右侧贵要静脉。罗奕[25]通过观察贵要静脉与头静脉行PICC置管的差别，提出PICC置管的最佳静脉为右侧贵要静脉，后者发生血栓的概率相对较低。张媛媛等[26]研究表明，改良塞丁格技术可以降低PICC相关性血栓的发生率。同时，操作者应具备熟练的置管技术，避免反复多次静脉穿刺，以免损伤血管内膜。尽可能冲净无菌手套上的滑石粉，避免粘到管壁上带入血管中，最好选用无滑石粉型手套。在条件允许的情况下，可以采用改良塞丁格技术。

3.3 正确的封管方法 正确封管对预防血栓的形成具有重要作用。在PICC导管置入后，体表创面被血浆、组织蛋白包裹，导管周围形成纤维蛋白鞘，纤维蛋白在导管内面沉积，细菌可以附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，从而形成血栓。应选用10 ml以上的注射器，采用脉冲式冲管，使封管液在导管内形成小漩涡，有利于将导管内的残留药物冲洗干净。采用正压封管，将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5～1.0 ml时，一边推封管液一边拔针头(推液速度大于拔针速度)，确保管内全是封管液，而不是药液或血液[27]。章春芝等[28]研究表明，根据患者血液检查结果、活动量及间隔治疗时间的长短选择个性化封管，可以减少血栓的发生。临床上应严格掌握封管技术，以减少PICC相关性血栓的发生。

3.4 药物预防 恶性肿瘤患者无出血倾向者可给予阿司匹林、丹参服用，小剂量华法林可以使PICC相关性血栓的发生率从38%降低到10%[29]。目前多项研究已经证实肝素液封管对减少PICC相关性血栓的作用[30]。张振香等[31]研究显示，在常规肝素液封管的基础上联合使用小剂量尿激酶封管，能有效预防脑血管病患者PICC相关性血栓的形成。老年置管患者可每日给予肝素10 U缓慢推注或将肝素40 U加入液体中，以预防血栓形成[22]。

3.5 健康教育 置管后前3 d可在穿刺点上方10 cm处行湿热敷3～4次/d，10～15 min/次。嘱患者适度活动置管侧肢体，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转等运动，避免导管随肢体运动，减少其对血管内壁的机械刺激[32]。PICC置管后，嘱患者抬高患肢，以促进血液回流，注意患肢保暖；在输液及休息时，避免长时间压迫肢体，导致血液流动缓慢。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，护士须仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应予以高度重视。同时加强医护人员预防静脉血栓的教育。

4 小结

PICC作为近年来兴起的一种临床输液途径，适用于长期静脉输液的患者及化疗患者，减轻了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦。但PICC相关性血栓的形成，不仅影响了患者的治疗和护理，增加了医疗费用支出，还可能危及患者的生命。因此，在PICC的使用过程中，应积极预防PICC相关性血栓，做到早发现、早处理，从而延长PICC留置时间，使其发挥最大的价值，更好地为临床服务。

经外周置入中心静脉导管(PICC)；相关性血栓；危险因素；护理

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(本文编辑：仇瑶琴)

2013-04-20

2013-09-28

姚兰，本科，护师，主要从事肿瘤专科工作

潘国标，E-mail：pgb88@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.011

R472.9

A

1008-9993(2014)04-0037-03