血肌酐升高的病因病机分析及中医药治疗

张 宏,王旭昀,刘美奇,秦灵灵,孙 文,刘铜华*

(1.北京中医药大学东方医院，北京100078；2.首都医科大学潞河教学医院，北京 101149；3.北京中医药大学，北京 100078)

血清肌酐包括内源性肌酐及外源性肌酐两种。内源性肌酐由肌酸代谢产生，与肌肉容积及肌肉活动情况相关；外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物，二者主要由肾脏排泄到体外[1]。临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一，然而影响血肌酐水平的因素除肾功能之外还有很多，如药物的影响、剧烈运动、全身其他疾病等。笔者重点研究加重慢性肾功能不全患者血肌酐升高的因素及其相关中医药治疗，具体如下。

1 加重慢性肾功能不全患者血肌酐升高的因素

1.1 饮食因素 饮食不当可加重慢性肾功能不全患者血肌酐升高。中医认为食物经肠胃腐熟转化后形成浊阴，“浊阴出下窍”，然慢性肾功能不全时，肾用失司，水湿浊毒内停，浊毒在体内大量蓄积，累及五脏，耗伤气血，造成血肌酐升高。多食肉类或饮食过量，致脾土受损，中焦运化失衡，不能生化水谷精微，而致无以养肾精，故加重肾气血亏虚，肾体劳衰。肾用失司，浊毒内蕴，血肌酐升高。从西医角度说，蛋白过多摄入，使外源性的肌酐升高，可导致血肌酐水平迅速升高。

1.2 六淫外邪 尤其是风邪侵袭人体可加重慢性肾功能不全患者血肌酐升高。风寒、风热或风湿等外邪伤肺，导致肺之宣发肃降、通调水道等功能失调。肺为肾之母脏，母病及子，加重肾体劳衰。肾用失司，浊邪内停，血肌酐升高。从西医角度说，外邪既病毒侵入，会使整体的免疫系统降低，从而使毒素在身体中累积上升，使血肌酐升高。

1.3 内伤七情 七情太过也往往成为身体失衡的重要因素：“过喜伤心，过怒伤肝，忧思伤脾，悲则伤肺，恐则伤肾”。五脏之间又相互影响，肾虚损之体，七情过极，均会直接或间接的损伤肾脏，如：大怒伤肝，肝阳上亢，子病及母，肝肾之阴耗伤，肾体劳衰加剧，浊毒内留，则血肌酐升高。从西医角度说，情志过极则血压升高，最终引起肾小动脉硬化，加重肾脏损害，使血肌酐升高。

1.4 劳倦房劳 劳倦过度伤脾，房劳伤肾，本肾虚损之体，加之劳倦房劳，加重病情，使肾用失司，浊毒内停，血肌酐升高。

1.5 药物因素 肾为阴阳平衡之脏，过用大辛大热大燥之品，往往容易损伤肾阴。纯补温阳之品虽用之初期可使患者精神体力好转，但久用耗肾阴[2]，最终导致肾脏功能的恶化，血肌酐进一步升高。寒凉苦折之品易伤肾阳，故也应慎用。对肾脏有损伤的中药有[3]:1)含生物碱类如雷公藤、草乌、麻黄等；2)含蛋白类如巴豆、黑豆等；3)含甙类如洋地黄、土牛膝、芦荟等；4)含酸/醇类如马兜铃、关木通、广防己等;5)含酮、酚、糖、酶类如棉花籽等；6)含挥发油类如土荆芥等；7)动物类如含蛇毒类、斑蝥类、胆酸类；8)矿物类如含砷、汞类(砒霜、朱砂、雄黄等)。除中药外，很多化学药物对肾脏亦有损害，如抗生素类、非甾体类抗炎药及解热镇痛药、造影剂、免疫抑制剂、抗肿瘤药、降压药、利尿剂及脱水药等。

由上可见，很多因素都可引起血肌酐的变化，因此在治疗慢性肾功能不全血肌酐异常时除了制定正确的治疗方案外，还应在饮食起居上注意饮食有节、预防感冒、适当锻炼、调畅情志、避免使用肾毒性药物等。

2 慢性肾功能不全患者血肌酐升高的中医中药治疗

2.1 慢性肾功能不全患者血肌酐升高的基本病机及治则 慢性肾功能衰竭基本病机为本虚标实，常见病机为气血阴阳俱虚、浊毒内停[4]，浊毒相当于血肌酐等毒素。而本虚与标实常常相互影响，如中医认为“邪之所凑，其气必虚”，正气虚则易感受外邪，标实反过来又可以加重正虚。肾脏功能差，对体内代谢废物排泄减少，体内毒素蓄积，逐渐对各个脏器产生损害，影响人体阴阳气血的平衡[5]。浊毒伤气则乏力、体倦，浊毒伤血则面色、眼睑苍白、唇色淡黯、舌淡白；浊毒伤阴则五心烦热、盗汗；浊毒伤阳则自汗、怕冷、手足不温。由此，该病的治疗应注重补虚与排浊兼施，治则如下：1)补虚重在补气血，用当归补血汤加减；2)调整阴阳平衡，阴虚可用二至丸加减；阳虚用杜仲、巴戟天、红景天；3)注重化瘀散浊，用丹参、牡丹皮、红花、桃仁；4)注重和胃降浊，用陈皮、半夏；5)注重通泻排浊，用熟大黄，大便干者另加酒大黄(后下)；6)注重活血利水，用水红子、白花蛇舌草、猪苓、车前子(包)。

2.2 慢性肾功能不全患者血肌酐升高的脏腑辨证及治疗 从脏腑辨证的角度来看，该病主要涉及肝脾肾三脏，三者之间生理、病理又互相影响。生理方面中医认为“肾为先天之本，脾为后天之本”“脾为气血生化之源”“肾藏精，肝藏血”“肝肾同源，精血同源”。病理方面中医认为“木旺克土”“土虚水侮”，因此三者之间一脏有病，往往波及他脏。临床上本虚主要表现为脾虚、肾虚、肝虚之证，标实主要表现为肝脾肾三脏痰、湿、热、瘀之症。因此治疗上也根据其三脏的损伤情况及标实的症候表现有侧重的选择。用药如下：1)从脾论治：应注重健脾化湿，可用半夏、陈皮、生炒薏苡仁、炒白术等；2)从肝论治：应注重疏肝理气，可用枳壳、枳实、柴胡、白芍、香橼、佛手等；3)从肾论治：注重阴阳平衡。肾为水火之脏，肾阴肾阳互根互用，善补阴者必于阴中求阳，善补阳者必于阳中求阴。肾阴虚可用生地黄、枸杞子、山茱萸，肾阳虚可用杜仲、牛膝、巴戟天，肾阴阳两虚可用红景天、灵芝。

2.3 慢性肾功能不全患者血肌酐升高的经络辨证及治疗 冲为血海，任脉总任人体一身之阴经，督脉总督人体一身之阳气，带脉环绕腰腹，总束诸经，从人体气血阴阳的经脉平衡角度来看冲任督带都与肾脏有密切关系。慢性肾功能不全，调理经脉的气血阴阳可用狗脊、杜仲、牛膝、续断4药补肾温阳，疏通经络，调整冲任督带平衡。

2.4 慢性肾功能不全患者血肌酐升高的外治法 《素问·阴阳应象大论》指出：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。临床治疗慢性肾衰竭，不仅可用中药口服，还可用中药灌肠，使浊毒水湿从肠腑排出[6]，药物常选生大黄、生牡蛎、蒲公英、地榆炭、忍冬藤等。

综上所述，慢性肾功能不全血肌酐升高的患者临床综合治疗应从肝脾肾论治，注重调整阴阳气血平衡，同时可加以调整冲任督带之药，如此可获良效。

3 病案举例

赵某，女，79岁，2004年查体时发现血肌酐升高，约100 mmol/L，未予治疗。2006年复查血肌酐160～200 mmol/L，遂于北京某院就诊，予新清宁、尿毒清(具体计量不详)治疗,用药后出现腹泻，血肌酐明显升高，于2006年12月25日来我处就诊，当时症见乏力、腰痛，查Cr 219.2 μmol/L，UA 462.9 μmol/L，TG 6.96 mmol/L,患者体质量偏胖，二便可，舌暗胖，苔黄腻，脉缓涩。辨证：气血阴阳俱虚，血脉不活，浊毒内留。治则：调补和降通络。处方：生黄芪20 g，当归10 g，陈皮10 g，半夏10 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，茵陈30 g，栀子10 g，生甘草6 g，猪苓20 g，白花蛇舌草20 g，红花10 g，桃仁10 g，大黄10 g,赤芍15 g。水煎服，1剂/d。嘱患者低蛋白、低盐、低脂、低嘌呤饮食，避免过度劳累及情志过极。患者间断服用上方数月，肌酐下降，病情相对平稳。后一段时间未予治疗。2007年11月10日复诊:1月前复查Cr 352.8 μmol/L，BUN 11.5 mmol/L，Hb 9.9 g/L，TC 6.64 mmol/L，TG 2.10 mmol/L，时症见恶心，转筋，精力差，乏力，舌暗胖，苔黄腻，脉缓涩。辨证治则同前，在2004年12月25日方基础上加水红子10 g，牛蒡子15 g，姜黄6 g，并嘱患者忌肉食。

患者服用上方3月后，2008年3月1日2诊:查Cr 211.6 μmol/L，BUN 18.7 mmol/L，UA 11.14 μmol/L，Hb 9.7 g/L，RBC 2.94×109/L，TG 2.08 mmol/L,症见面色黑，目圈黑，精力差、乏力较前减轻，舌暗，苔薄，脉数。辨证：气血阴阳俱虚，血脉不活，浊毒内留。治则：调补和降通络。处方：生黄芪30 g，当归10 g，陈皮10 g，半夏10 g，牡丹皮、丹参各15 g，茵陈30 g，栀子10 g，生甘草6 g，猪苓20 g，红花10 g，桃仁10 g，熟大黄10 g，水红子10 g，姜黄10 g，西红花1 g(另兑煎)，红景天10 g，灵芝15 g。水煎服，日1剂，饮食及注意事项同前。

服上方3月后，患者于是2008年5月24日3诊：查Cr 214.2 μmol/L，BUN 19.19 mmol/L，Hb 9.4 g/L，TG 13 mmol/L，PTH 80.95 pg/mL，症见舌胖暗，苔黄腻，脉滑数。辨证治则同前。处方：生黄芪20 g，当归10 g，陈皮10 g，半夏10 g，牡丹皮、丹参各15 g，茵陈30 g，栀子10 g，生甘草6 g，猪苓20 g，白花蛇舌草20 g，红花10 g，桃仁10 g,熟大黄10 g，赤芍15 g，水红子10 g，西红花1 g(另兑煎)，牛蒡子15 g，红景天10 g，姜黄6 g，灵芝15 g。水煎服，1剂/d。

服上方3月后，2008年8月16日4诊:复查Cr 214.6 μmol/L，BUN 18.02 mmol/L，TG 1.89 mmol/L，CO222 mmol/L，PTH 73.95 pg/mL，精力、体力较前明显好转，无明显不适，舌胖暗，苔白腻，脉滑数。辨证治则同前。处方：生黄芪20 g，当归10 g，陈皮10 g，半夏10 g，丹参20 g，熟大黄15 g，猪苓30 g，姜黄10 g，红花10 g，牡丹皮10 g，生甘草10 g，赤芍20 g。水煎服，1剂/d。

服上方3月后，2008年12月6日5诊：复查Cr 198.9 μmol/L，BUN 17.06 mmol/L，TG 1.67 mmol/L，Hb 9.0 g/L，PTH 59.12 pg/mL，舌暗红，苔薄黄腻，脉结代。辨证治则同前。处方:生黄芪30 g，当归10 g，陈皮10 g，半夏10 g，丹参20 g，熟大黄15 g,猪苓30 g，姜黄10 g，红花10 g，牡丹皮10 g，生甘草10 g，赤芍20 g，茵陈20 g,炒栀子6 g。水煎服，1剂/d。3月后随诊，告之所有指标都已恢复正常，精力、体力正常，未再复诊。

按:慢性肾功能不全基本病机为气血阴阳俱虚、浊毒内停、血脉不活，整个治疗过程应注重调补和降通络，当归补血汤补气养血，陈皮、半夏和胃降浊，丹参、牡丹皮、红花活血通络，熟大黄降浊排毒，猪苓、茵陈清热化湿，栀子清热利湿，水红子、白花蛇舌草活血利水，姜黄活血行气，温经通络，诸药合用，补虚泻实，调补肝脾肾，达阴阳平衡之效。在正确治疗的同时，嘱患者注意饮食、调畅情志等，故此患者服中药后精神体力好转，血肌酐得到有效控制。

[1]海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:20-316.

[2]王旭昀,李曰庆.补肾法治疗男性不育症浅析[J].中华中医药学刊,2011,29(2):289-290.

[3]李平,李晓玫.中草药肾损害与中医药治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:201-416.

[4]陈烨,王旭.中医药治疗糖尿病肾病研究[J].吉林中医药,2011,31(1):17-19.

[5]马美丽.中医药治疗慢性肾衰竭[J].吉林中医药,2009,29(3):357-359.

[6]王旭昀,卫元璋,李海松,等.中医药物外治疗法在男科疾病临床应用研究进展[J].中华中医药学刊,2011,29(3):618-620.