补肾活血法治疗强直性脊柱炎的理论基础

刘本勇，刘宏潇，冯兴华*

(1.中国中医科学院广安门医院 风湿病科,北京 100053;2.北京中医药大学,北京 100029)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一种原因不明、病程缓慢、致残率高的炎症性自身免疫性疾病。该病以脊柱、骶髂关节为主要病变部位，以脊柱、骶髂关节疼痛甚至脊柱僵直为主要临床表现，以肌腱端炎、骨化、骨破坏为主要病理特点。近年来，围绕AS的研究已经取得了诸多成果，也产生了治疗该病的药物，但仍无彻底治愈该病的药物或者方法问世，发掘更优质的治疗措施是当务之急。

中医学中无强直性脊柱炎这一病名，从该病的症状来看，属于中医学中“痹证”“大偻”“脊强”等范畴。中医在该病的病因病机、辨证论治等方面逐渐形成了系统的认识，较好地指导了临床诊治，尤其是运用补肾活血法治疗AS得到广泛的认同和应用。现将补肾活血治疗AS的理论基础和研究进展报道如下。

1 肾虚是AS发病的根本原因

1.1 AS症状提示其病位在肾 AS的初期多以腰骶部疼痛为主要症状，且随着病情发展累及整个脊柱,中医认为“腰为肾之府”(《素问·脉要精微论》)、肾经“贯脊属肾”(《灵枢·经脉》)，所以从病位上讲,肾与AS关系密切。晚期该病表现为脊柱僵直、驼背、俯仰转侧不能，即“尻以代踵，脊以代头”(《素问·痹论》)，《内经》称为“肾痹”“肾痹”较为精确的描述了AS晚期的症状表现，同时明确了肾是该病的内在病位。

1.2 肾虚是AS发病的基础 疾病的发生与外邪侵袭、正气不足有密切关系，而发病的关键是正气不足，如《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病议》也说：“邪之所凑，其气必虚”。正气虚弱，抵御外邪的能力减弱，邪气乘虚而入，流注关节经络，形成痹证，正如《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，AS的发病亦是如此。《素问·脉要精微论》言：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，表明腰部活动不利是肾虚所致；《灵枢·经脉》言“足少阴之别……实则闭癃，虚则腰痛”，明确指出肾虚可以导致腰痛；张介宾引徐东皋所言“诸脉皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，腰必痛矣。除坠伤之外，不涉于虚。风寒湿热，虽有外邪，多有乘虚相犯，而驱邪之中，又当有以究其本也”(《景岳全书》卷之二十五)，更加准确的指出除外伤导致的腰痛无虚证以外，其他类型腰痛多以肾虚为前提。

关于AS的论述还见于“大偻”“脊强”等，如《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，可见肾阳功能失常，不能卫外，寒气内侵与肾密切相关的腰脊，出现腰背佝偻、不能直立的“大偻”；再如《类证治裁·肩背手臂痛》言“脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气郁不行，羌活胜湿汤”，提示足太阳经气弱而不能抵御寒湿，寒湿困于经络则“脊强”，而足太阳膀胱经和足少阴肾经互为表里，故“脊强”也和肾阳虚有关；《东医宝鉴·外形篇》更加鲜明地提出了“膀胱肾间冷气攻冲背膂，腰脊强仰不利”，说明肾阳虚衰、寒气侵袭是“脊强”的主要病因，治疗宜乌沉汤温阳祛寒。由此推断，肾虚是AS发病的根本原因。

1.3 肾虚为AS发病之本是现代众多医家的共识 今世医家也大都将AS的发病根本责之于肾虚。焦树德老中医认为[1-2]肾督两亏是本病的根本，阳虚不得开阖、外邪内侵，终成该病，同时还提出用“大偻”作为AS的中医病名，治疗上要以补肾祛寒、强督助阳为主；朱良春老中医认为[3],肾阳虚衰、气血失调是痹证的内在因素；胡荫奇等[4]认为先天肾精不足、督脉空虚是发病的关键,风寒湿热是诱发因素；阎小萍教授提出补肾强督、扶正祛邪是治疗AS的根本大法；导师冯兴华[5]教授认为,AS的病变部位主要在项、背、腰、骶，其部位所处为督脉、足太阳膀胱经所过，而足太阳膀胱经“挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”(《灵枢·经脉篇》)，“督脉者与冲任本一脉，初与阳明合筋合于阴器，故属于肾而为作强也”(《证治准绳》)，正因为肾与膀胱经、督脉有紧密的生理联系，所以督脉、膀胱经为病皆与肾密切相关，故AS发病当责之于肾。同时冯教授也认为，肾虚是AS发病的根本原因，或先天不足或后天失养，加之外邪侵袭，终成AS，正如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》所言“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也”。

1.4 现代遗传学提示AS发病当责之于肾虚 AS往往有家族聚集现象。另外，近年研究表明，AS发病与人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阳性呈高度相关性[6]，提示了AS发病具有一定的遗传倾向。中医学认为，肾为先天之本，主导人一生的生长壮老已，尤其是肾中封藏的精气，是肾发挥功能的物质基础。正如《素问·金匮真言论篇》所言“夫精者，身之本也”，而“肾者主蜇，封藏之本，精之处也”(《素问·九节脏象论》)。肾中精气分先天之精和后天之精，先天来源于父母，是身体形成之前从父母继承来的，即“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”(《灵枢·决气》)，如果肾精不足，则百病由生。通过以上论述可以推断,先天之精与现代医学所讲的遗传基因(DNA)是同一类物质[7],都是主宰人体生长发育的基本物质。既然AS发病与HLA-B27相关，而HLA-B27正是遗传物质所表达，AS发病与遗传物质即肾精的缺陷有关。肾为脏，“满而不能实”，肾无实证，肾为病皆是虚，AS发病责之于肾虚。

2 血瘀是AS病程中重要的病机环节

血瘀是指血液运行不畅，血液或阻滞在脉道之中，或者离经之血不能随脉道通达，最终成为瘀血。血瘀是一种病理状态，也是一种致病因素。多种因素可引起血瘀，大致分外感、内伤两类。朱良春老中医在分析痹证原因时指出，外邪侵袭，壅滞经脉，乃生痹痛，如果失治误治，正虚邪恋，则会进一步出现痰、瘀等病理因素[3]。AS发病初期,多以风寒湿侵袭，但无论哪种病邪，首先会痹阻经络、气血，气血运行不畅则成瘀血；随着疾病缠绵难愈，疾病本身也会不断耗伤正气，导致气虚、阳虚、阴虚等，都可以引起血行不畅而成瘀血[8]。

AS肾虚之候可见肾阳虚和肾阴虚，而肾之阴阳总督一身之阴阳，肾阴肾阳的虚弱易导致其他脏腑疾病。久病及肾，若肾阳不足，温化能力减弱，阳虚则血凝成瘀血；肾阴不足，阴虚则血燥，《医学入门》云：“盖燥则血涩而气液为之凝滞，润则血旺而气液为之流通”，可见肾阴虚亦会导致血瘀。另外，“肾者，元气之所系”(《难经·三十一难》)，肾虚致使元气亦虚，“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”(《医林改错》)，可见气虚也会导致血瘀。

瘀血是正虚、正邪交争出现的产物，冯兴华教授综合名老中医及自己的经验认为，血瘀可见于AS的各个证候，因此血瘀贯穿于AS疾病全过程[9-10],突出了活血化瘀在治疗AS中的重要地位。诸多研究表明，AS中具有明显微循环障碍、血液流变学异常以及与凝血相关的指标均异常升高[11-12]，这些现象与中医血瘀证具有相同的内涵，提示AS血瘀证的普遍存在，为运用活血化瘀治疗AS提供有力的科学证据。

3 肾虚血瘀是AS骨质疏松 骨破坏的重要原因

骨量丢失是AS重要特点之一，它也是AS放射学明显异常之一[13]。在AS的诊断标准中，骶髂关节骨侵蚀也是重要参考的指标。有研究[14]显示轻度AS腰椎骨量减少或骨质疏松较正常组明显严重，另外国内某些学者观察发现，骨量丢失或骨质疏松发生率达70%以上[15]。骨质丢失或骨质破坏容易诱发其他疾病,如骨折、股骨头坏死，导致更严重的生理功能缺陷，维持AS的正常骨代谢是治疗的重要靶点。

中医学中，骨的生长发育和肾有密切联系，“肾主骨”(《素问．宣明五气篇》)，同时，《素问·阴阳应象大论》指出“肾主骨生髓”。人体一身之骨皆由骨髓滋养而发挥正常的生理功能，唯有肾气实，骨髓方能充养诸骨，如《素问·上古天真论》说“女子……四七筋骨坚……男子……三八肾气平均，筋骨劲强”，表明肾气充足才能主导骨的正常生长；肾气虚则髓虚，骨失荣养，则发为骨病，如小儿五迟五软病，或“五八肾气衰，发堕齿槁”。骨质疏松、骨破坏属于中医学“骨痿”的范畴，《素问·痿论》说：“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不住身，发为骨痿。”说明肾虚是骨质疏松、骨破坏的根本。

血液由后天之脾胃生成，在肾、肝的推动疏泄下灌溉四旁，保证各个脏腑器官的正常生理功能。骨同样需要血的滋养，且髓血同源，如果血瘀不行，必然影响骨的生理功能，导致骨失养而破坏，所以瘀血是骨量丢失、骨质疏松的重要原因之一。AS中普遍存在血瘀状态，提示AS骨病与血瘀存在重要联系。

相关研究[16-17]表明，肾虚、血瘀是原发骨质疏松的重要原因，其机理是肾虚致使血液黏滞难行，造成微循环障碍，微循环的障碍影响钙磷代谢，使骨形成受阻。妇人绝经后，肾虚天癸竭，激素水平下降，最终可引起绝经后骨质疏松。综上所述，补肾活血是治疗AS骨质丢失的重要方法之一。

4 小结

肾虚是AS发病的基础，也是根本原因，外邪侵袭是AS发病的诱因。由于疾病迁延，正邪交争，最终导致正虚邪恋，变生痰、瘀、血等其他病理因素，进一步损害人体正气，尤其是瘀血，贯穿该病始终。有研究[18]发现，众多医家对AS病因病机的分析都强调了肾虚、血瘀的存在。由此可见，肾虚、血瘀是目前中医界治疗AS重要靶点。而肾虚血瘀进一步引起骨代谢的紊乱，造成骨质疏松或骨破坏等严重后果，补肾活血也是防治骨代谢紊乱的重要方法，为进一步科学研究提供了理论依据。

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