肛瘘手术治疗中保留括约肌的临床进展研究

范维 梁德森 柏龙

(哈尔滨医科大学附属第一临床医学院肛肠外科 黑龙江哈尔滨 150001)

肛瘘为肛门直肠周围脓肿破溃或切开后遗留的慢性病理性窦道，以肛周流脓，疼痛，感染为主要特征，一般不能自愈，即使外口愈合也只是暂时性的，多再次复发，必须手术治疗，但是在手术治疗的过程中，术后经常并发肛门功能失调和肛门失禁等症状，从而影响手术治疗的整体效果[1]。临床中对于肛门括约肌是否保留问题一直存在争议。临床研究显示，肛门内外括约肌的完整性是患者肛门功能的重要保证[2]。因此，在肛瘘手术治疗中如何最大限度的保护括约肌是降低术后并发症和提高临床总体效果的重要措施之一[3]。本文就临床中常见的肛瘘术式作一综述。

1 瘘管剔除术

这种手术是临床中早期的一种保留括约肌手术，主要是从感染肛隐窝上方0.5 cm的位置到其肛门上皮的位置做一卵圆形的内切口，并且直到患者的肛门括约肌。然后，进行全面的清除括约肌下的脓液和感染肛腺与肛腺导管，并对创面进行切开[4]。紧接着从外口周围以环形切开处理，并从患者的括约肌间进行剔除瘘管，并开放创面，使其逐渐愈合。这种手术方式在较早期的临床治疗中应用比较广泛。但是，这种手术治疗中也很容易引起其他的一些并发症，从而降低整体治疗效果[5]。

2 松弛挂线术

松弛挂线术是治疗肛瘘的常见手术之一，临床中又称为保留括约肌挂线术。主要是在挂线之后不勒断患者的括约肌，从而起到引流的作用，待患者的创面新鲜之后抽出挂线[6]。临床资料显示，松弛挂线术治疗复杂性肛瘘是可行的，但是随着术后随访的时间增加，其复发率也逐渐的增加[7]。临床中对于松弛挂线术治疗肛瘘在国外的研究中比较多，国内的报道相对较少。随着医疗水平的不断发展，临床中对松弛挂线术也进行改进，巧妙的运用松弛线的原理，并且采取隧道式拖线，从而提高手术治疗的效果，降低术后复发的情况[8]。另外，资料还显示，以内口作为中心，并且将以作放射状的切口，从而减少内口的压力，并且逐渐的沿着括约肌的间隙进行探查，并在瘘管顶端进行置管引流处理，在原始切口与支管上做对口引流，提高整体治疗效果[9]。

3 推移术闭合内切口术

推移闭合内切口术主要包括直肠黏膜瓣推移术和肛周皮瓣推移术两种，前者在治疗复杂性肛瘘中具有重要的作用。主要是在内切口下方0.5 cm的位置作半月形或者梯形舌状黏膜瓣，并且切除黏膜瓣下方内切口部分，并且将剩余膜瓣与肛缘的皮肤进行间断缝合处理，而在外口进行引流处理。临床资料显示，近期实施该手术的复发率低，并且术后无严重的肛门失禁等并发症发生。而肛周皮瓣推移术和直肠黏膜瓣推移术比较类似，不同点在于这种手术以肛周的皮肤作为瓣。这种手术一般主要是适用在内口在齿线高位经括约肌肛瘘与括约肌上肛瘘，且对于女性前侧肛瘘也具有明显的优势。临床资料还显示，应用该手术治疗还能够有效的提高患者的生活质量，并且较好的改善患者肛门失禁的状况[10]。

该类手术治疗肛瘘时能够较好的清除感染灶，并且属于闭合内切口，从而不损伤其外括约肌，降低术后肛门失禁的风险。同时这种手术的创面也比较小，从而有效的避免锁眼样畸形的情况发生，可重复性高。同时，这类型的手术并不会给患者直接造成直肠黏膜和黏膜下层的缺损，手术的延展性也比较好，避免张力缝补。另外，手术的操作也比较简单，成功率也相对较高[11]。

4 经括约肌间瘘管结扎术

经括约肌间瘘管结扎术是临床中治疗各种肛瘘疾病的重要手术方法之一，主要包括多数复杂性肛瘘和其他术式治疗失败的患者，但是并无早期瘘处理。临床资料显示，这种手术治疗的成功率达到57.0%～94.5%之间，并且术后无肛门失禁的情况发生[12]。与其他的手术方式相比，该手术具有以下几点优势[13]：①能够完全的保留患者肛门的括约肌，并且较好的减少组织损伤，进一步缩短患者的愈合时间；②创面比较小，整体操作也比较简单，治疗的费用相对较低；③对于复发后需要进行二次手术治疗无任何的障碍。但是，依然有资料显示该手术出现失败与复发，究其原因可能归结以下三种[14]：第一，局部失败。主要是体现在括约肌间沟切口出现渗液；第二，部分失败。主要是手术中形成有括约肌瘘；第三，完全失败。主要是再度复发而形成为括约肌瘘。进一步说明，临床中应用经括约肌间瘘管结扎术治疗也是属于降期手术，并且也不能够提高瓣膜推移修补术的整体结果。

5 纤维蛋白胶封闭/肛瘘栓术

纤维蛋白胶封闭术是临床中治疗肛瘘的常见手术之一，与传统的肛瘘手术比较，这种手术完全对括约肌无任何的损伤，从而不影响肛门的功能。这种手术注意是先切除感染内口与肛腺，并给予挂线进行引流处理，待患者瘘管炎症消退之后进行挂线皮筋周围进行肉芽填充处理，紧接着去除挂线皮筋，骚刮管道，并且详细的测量瘘管的长度，并且给予可吸收缝线进行内口缝合。最后，需要按照测量的长度从外口进行注射纤维蛋白胶进行封闭[15]。临床资料显示，这种手术治疗肛瘘虽然具有一定的效果，但是随着术后随访观察复发率也增加[16]。出现失败的主要原因是由于纤维蛋白胶脱出和由于炎性组织不能够完全的清除，从而导致肛瘘的情况发生。肛瘘栓是从猪小肠黏膜中提炼出来的生物材料，其结构与人类的细胞外基质比较相似，能够有效的刺激并且帮助损伤组织的修复与重建[17]。这种手术方法能够有效的控制瘘管炎症，并且治愈率较高，复发率低。但是这种手术治疗的费用相对较高，远期的效果还需要进一步的研究。

6 结论与展望

肛瘘是临床中常见的疾病之一，肛瘘手术中保留括约肌能够有效的降低术后复发率，并且减少肛门失禁等并发症的发生。临床中包括括约肌手术的种类也比较多，并且在临床中具有各自的优缺点，临床医师应合理的掌握各种手术的适应症和治疗效果，综合的分析患者的病情状况，从而提高整体的治疗效果[18]。

目前临床中的一些保留括约肌瘘手术均存在有一定的复发率，临床医师应不断的尝试，从而选择一种更高治愈率的保留括约肌手术，提高临床治疗的总体效果。

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