关于PPH技术的争论

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(1 成都肛肠专科医院 四川成都 610015;2 成都中医药大学)

PPH(Proceedure for Prolapse and Hemorrhoids)，其本意是脱垂性和出血性疾病的处理措施，外科界包括肛肠界通称为痔上黏膜环切吻合术或直肠黏膜环切吻合术。

痔的本质是直肠血管的扩张迂曲和直肠黏膜的松弛下移、下脱，所以痔疮的主要临床表现是出血或脱出，从而引起发炎性肿痛、排便不畅或肛门控制力下降、肛门潮湿、瘙痒等。所以从痔的本质来看痔疮的治疗方法应是1882年英国Whitehead发明的痔环切术，但这种手术技术难度甚大，即使是有几十年手术经验的专科医生也往往力不从心。因为要在狭小的直肠完成数厘米的直肠段的完整切除和缝合绝非易事，而且术后由此引起的并发症如直肠狭窄、化脓性感染、坏死、出血等甚多。所以，1937年又改进发明了一种新的手术方式，通称Milligon-Morgan术迅速成为痔若干种手术中影响最大的术式。

中国对痔的治疗历来是以中医疗法为主，受中国传统文化的影响，中国很多技艺密不外传。时至今日这种现象依然存在，在医学界也同样存在，比如：成都市的何氏骨科等，所以治痔之技在几千年中更是各家各户保守得密不透风，成都肛肠专科医院创始人黄济川在解放之初无私地把祖传的治痔瘘之技毫无保留地献给了国家，其中最重要的就是痔的结扎疗法、痔的枯痔疗法、肛瘘的挂线疗法、顽固性疮疡的丹药疗法。

痔的结扎疗法实际上就是用丝线或药线将脱出到肛门外的内痔给予结扎。枯痔疗法是用含砒、含汞的药物，敷到黏膜上或插入黏膜内使局部组织坏死脱落。显然，结扎疗法结扎的组织少，并因只能结扎少量组织所以痔病容易复发，而枯痔疗法往往因为药物含毒而引起组织坏死缺损、狭窄、失禁甚至危及生命。所以在中西结合思想的影响下，枯痔疗法至少在国家正规医院已被淘汰(但个别地方民间医生在一定范围内使用)。Milligon-Morgan手术传到中国后在中医理论、疗法的指导下，就改良形成了外剥内扎或外切内扎术，从而成为中国肛肠界痔的基本治疗方法。

外剥内扎术(外切内扎术)顾名思义就是从下向上切除或剥离部分病变的组织，并将上面部分松弛隆起的黏膜(内痔)用线结扎，所以切除或剥离的组织不能太多，否则会致肛门狭窄；结扎高度也只能局限在直肠的下段，所以术后很容易复发。技术不熟练者也容易导致有些患者手术后小的痔反而变成更大的痔，有些患者手术后如同未做手术，也容易导致肛门狭窄并且术后往往疼痛剧烈，其剧烈程度被患者形容为像排玻璃渣样！PPH技术于1998年由意大利专家Longo教授发明后之所以受到医学理论界、肛肠界及外科界的热捧，就是它的原理非常符合痔病发病机制，它实际上就是人工痔环切术的机械化，它使以前这种非常高难的手术变得简单易行，创口闭合成一条线并且规整统一。但是同任何医学新技术、新疗法一样，它有显著优势，但依然有缺陷并且不能完全满足人类疾病的所有需求。术后也会出现大出血，操作技术不熟练者就会导致阴道穿孔、结肠穿孔。既然是痔环切术，所以在创口愈合中会因为瘢痕增生引起吻合口狭窄等并发症，但并发症不是后遗症，通过适当的方法和合理的技术，比如中医、中药调理都会得到解决。

成都肛肠专科医院在PPH技术方面虽然在国内起步较晚(2002年)，但是以杨向东、贺平为首的一批肛肠病专家发扬中医药的优势使PPH技术很快就迈入了全国的先进行列。面临四川大学华西医院、广州中山大学、上海第二军医大学、上海复旦大学、北京大学、首都医科大学朝阳医院的强烈竞争下，成都肛肠专科医院依然于2005年就获得了“中国西部PPH技术培训中心”的称号，2009年又获得了“中国PPH技术培训中心”的称号。2009年在中国PPH资格认证专家委员会成立大会上，杨向东教授当选为主任委员，贺平教授当选为秘书长，并且由成都肛肠专科医院牵头起草制定了《中国PPH技术规范》。

关于PPH的争论，一个方面是技术层面的争论，这与每位医生理论水平和外科手术技巧有关，认识深、掌握好者赞不绝口，相反则可能有怀疑、反对之声，这犹如洋枪刚出现时关于枪和刀的争论一样，后来实践证明枪其实比刀好。枪虽然好但揣在身上也有一不小心走火误伤自己的时候！争论第二方面就是医疗成本的问题，前面提到，成都肛肠专科医院在PPH技术方面之所以没在最早时期引进，也是担心耗材的成本问题，实际上，目前市面的PPH材料已有若干档次，完全可以满足不同层次患者的需求，有顶级的8000多元、中端的4000～5000多元，低端的有1000元，甚至几百元的都可供选择。所以我们认为耗材成本已不是主要矛盾。特别举例，肛肠科沿用几十年的消痔灵以前每10 mL一支也就1毛多钱，但现在市面却面临无药可购的窘境，而近年刚推出类似的产品，如：聚桂醇每10 mL就要500元钱左右！

省、市、区各级领导(包括卫生行业的领导)已有数百人在成都肛肠专科医院进行了PPH手术治疗，均反映术后效果甚好。每年经成都肛肠专科医院完成的PPH手术达到数千例，10多年来总量已达到数万例。尽管也有这样、那样的并发症出现，但总的来看98%以上的患者效果非常满意，尤其是远期不易复发，肛门美容塑形效果更是传统手术无法比拟的。