王法昌运用丹参归脾汤经验

2014-04-15刘春阳

江西中医药 2014年10期

★ 刘春阳

(枣庄市中医医院名医堂山东枣庄 277100)

王法昌主任医师是第五批全国名老中医药专家师承指导老师，临证50余年，经验丰富。丹参归脾汤是其在临床实践中，以归脾汤为底方，为加强疗效、扩大治疗范围而化裁出来的。王老用其随症加减治疗临床多种病症，疗效显著。现将其在临床上运用丹参归脾汤的经验体会，总结如下。

1 本方的演变过程

归脾汤始载于宋代严用和所著的《济生方》，由《局方》中四君子汤合当归补血汤加酸枣仁、龙眼肉、木香等药组成。其后，薛立斋又加入远志一味以加强养心宁神的作用。

王老认为，现代人受工作紧张、情感受挫、生活压力等各种社会和环境因素影响，所谓“思虑伤脾、劳神伤心”导致气血损伤，心神失养，心脉不畅，易变生他疾，故将原方化裁为丹参归脾汤，方药组成：丹参30g，党参20g，黄芪30g，当归12g，云苓15g，远志10g，白术15g，炒枣仁15g，木香10g，合欢皮20g，夜交藤30g，甘草8g，生姜三片，大枣四枚为引，以期补益心脾，养血和血，安神宁心。

方义分析：方中以参、苓、术、草，健脾益气。黄芪、当归补气益血。远志、炒枣仁、夜交藤养心安神。丹参味苦、微寒，归心、心包、肝经，有祛瘀止痛，活血通经，清心除烦之效，《妇人明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说，足见其兼有活血养血之功。《神农本草经》云：“治心腹邪气……寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气。”其与黄芪等补气药合用，益气行血，疏通脉道；与当归相配，可使养血活血并用，活血而不伤血，补血而不留瘀；与木香同用，以防滞气血停之弊，使补而不滞。合欢皮助丹参活血，助夜交藤、枣仁安神，畅情志开郁结。生姜、大枣调和脾胃。全方以成养心健脾，益气补血，推陈致新，安神定志之用。

2 临证加减

有出血倾向者，减丹参、当归量；无出血倾向、血虚较甚、大便正常者，当归可增至15g～20g；惊悸易惊、失眠多梦者，加钩藤12g后下，生龙骨30g；心神不定，哭笑无常者，加熟地15g，百合30g，浮小麦30g；出血者，加茜草16g，三七10g冲服，阿胶10g烊化等；腹胀嗳气加厚朴10g，川楝子10g；腰痛加杜仲15g，桑寄生15g，仙灵脾15g；少腹胀痛加香附10g，何首乌12g，川楝子10g。

3 丹参归脾汤的适应症及临床应用

3.1 适应症心血不足，脾气虚弱，脾不统血等导致的健忘、心悸、怔忡、失眠多梦、倦怠乏力、嗜卧纳呆、食欲不振、四肢软弱无力、腹胀便溏；甚至精神委顿，哭笑无常，以及妇女月经不调、崩漏、带下的疾患。

临床常用于心脏神经官能症，癔病，各种贫血，围绝经期综合征，耳源性眩晕，慢性肝炎，血小板减少性紫癜症，各种类型的心脏病，妇女月经不调，功能性子宫出血，围绝经期综合征等。

3.2 临床应用

3.2.1 围绝经期综合征围绝经期妇女出现因性激素减少所致的症状，称为围绝经期综合征，主要表现为生育能力和性活动能力下降，月经稀少以至停止，性器官进行性萎缩和逐渐衰老，多数妇女可顺利过渡，但有不少妇女此时出现自主神经功能紊乱症候群。[1]散见于中医学“年老血崩”、“脏躁”、“百合病”、“经断前后诸证”等病症中。此类患者素多肝郁脾虚，气血不足。年老五脏六腑四肢百骸皆失所养，故诸症丛生。心主神明、脾主思虑，心脾既虚，则神明不宁，思虑紊乱。《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”气结易气机逆乱，为标实本虚之证。

例：高某某，女，48岁，农民。善太息，哭笑无常8月余，加重2月。患者自诉阵发性心中烦乱，全身不适，发脱，精神萎靡，头晕、心悸，胸闷气短，心烦易怒，腰痛乏力，白带量多。停经四个月，月经又潮，淋漓不断。西医诊为围绝经期综合征。多处求医效微来诊。望闻切诊：面色发黄，舌淡红，苔白厚，脉沉细而弦，辨为“经断前后诸证”，证为心脾亏虚，兼有气郁。

治法：养心健脾，安神解郁，急则治其标，佐以调血止血。方用丹参归脾汤减丹参量，加丽参10g单煎，三七粉10g冲服，阿胶10g烊化，仙鹤草30g，升麻15g，陈皮10g，3剂。再诊病情好转：加仙灵脾13g，茜草13g，更服3剂。三诊精神佳，饮食有增，烦乱消失，头晕止。原方去茜草、仙鹤草、三七、阿胶、丽参，党参加倍，加百合30g，又服6剂，诸症消失，病告痊愈，正常参加家务劳动。

3.2.2 癔病性瘫痪王师认为，此类患者多素有心脾不足，又逢肝气郁结，肝木乘土，致脾虚更甚；木郁则助心行血不足，使心血亏虚。心、肝、脾功能失调，乱于神明，四肢失养，筋脉不利，故瘫而不能自主。治可于丹参归脾汤基础上佐以疏肝、柔肝之品。

例：杨某，女，46岁，无业。痿瘫两年，伴阵发性全身抖动，时哭笑无常，曾于多处医院诊治，于精神卫生中心诊断为癔病性瘫痪，经治疗有所好转，后因情志不遂而加重，并伴心悸多梦，纳差懒言，精神萎顿，面色恍白，舌淡红苔白厚，脉沉弱。本病属中医学“痿证”范畴，证属肝气郁结，心脾两虚，清气不升，浊阴不降，失养于四肢肌肉筋脉。

治法：补益心脾，疏肝养血，调和阴阳，镇静安神，方以丹参归脾汤加白芍15g，百合30g，熟地15g，3剂，水煎服，每日1剂，分四次服。再诊：服药后，精神大为好转，人扶可以行走，但有腹痛隐隐，食欲欠佳，原方加陈皮10g，又服3剂。三诊：自行七里来诊，又服5剂，病愈神爽，参加家务劳动，为巩固疗效，又服2剂，随访至今未见复发。

3.2.3 治疗各种贫血贫血一证，除急性出血引起外，多见于气血两虚之故，当责之于心、肝、脾三脏，心主血，肝藏血，脾统血。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”心亦有生血之功，即所谓“奉心化赤”，《血证论》：“火者，心之所主，化生为血液以濡养全身。”可见心脾为生血之主要脏腑。《素问·痿论》称：“心主身之血脉”。心气充沛、心血充足则血液周流不息、脉道通利；脾为后天之本，气血生化之源，脾旺则精、气、血、津液化生有源。心脾两虚则气血不足，血脉空虚，故面色恍白无华，所以心脾之虚既是发病原因，又是转机所在，调补心脾是治疗贫血的重要一环。

例：宋某，女，25岁，职员。鼻衄反复发作3年余，加重伴头晕心悸1年。并伴气短乏力，失眠多梦，心烦意乱，时见皮下瘀斑，月经提前且淋漓不尽，面色苍黄，舌淡体胖苔少，脉细弱无力。查体二尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音，肝脾上下界在正常范围；实验室检查：白细胞4×109/L，红细胞3×1012/L，血红蛋白78g/L，血小板95×109/L，骨髓细胞学检查未见异常，多次复查血象均为全血细胞减少。初诊为：(1)贫血原因待查(2)再障待排除。属中医学“血虚”范畴，证属心脾气血两虚，血失统摄，血溢妄行。

治法：补益气血，和血止血。方以丹参归脾汤加茜草、三七粉、阿胶、山栀、仙鹤草。5剂后，症去大半。连服30余剂，恢复工作，自觉症状基本消失。复查血常规多次，均在正常范围。二年后产一男孩，母子康健。

3.2.4 心脏神经症心脏神经症又称心脏神经官能症，是以心脏不适为主要表现的神经官能症，其临床特点为心血管症状与神经功能紊乱合并出现，但临床无任何与其具有因果关系的器质性心脏病或对心脏有影响的其他躯体疾病的证据。[1]本病属于“绝经前后诸证”、“心悸”范畴，亦称“经断前后诸证”。《丹溪心法》云:“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多”。中医学认为，本病多为劳心费脑，思虑过度，致伤心脾，使心血有亏；脾虚化源受损，致使心血暗耗，脑海失养，不能运慧思，用才智，神不守舍也。多见于脑力劳动者，经久不愈者，可能最终导致器质性疾病，严重影响生活质量。

例：王某，女，44岁，小学教师。心神不安，头晕失眠七余年，加重半年。患者多年来因操劳、思想紧张而致胸闷气短，头晕失眠，多梦，倦怠无力，经期不定，白带多，腰痛。近半年来，因用脑过度而加重，出现持续心悸，神志不安，不能自控，汗出易惊，身酸纳呆，面色不华，纳呆眠差，舌淡而胖嫩，苔薄白，脉沉弱。查肝功正常，血象基本正常；妇科检查：外阴(一)，宫颈轻度糜烂，宫体正常大后位，附件有轻度压痛。西医诊断：1.心脏神经症；2.轻度宫颈糜烂；3.附件炎。中医诊为心悸之怔忡，证属心脾两虚、气血不足；投丹参归脾汤加柏子仁15g，山药30g，杜仲15g，黄柏9g，3剂，水煎服，每日1剂。再诊，病去大半，精神好转，饮食有增，白带减少，诸证缓解，有时心悸失眠，又予上方去山药，杜仲，黄柏，加生龙骨30g先煎，9剂而愈。

3.2.5 治疗耳源性眩晕证 “无虚不作晕”“无痰不作眩”，脾为生痰之源，脾虚运化失常，则水湿不运，聚液为痰，蒙蔽清阳，且血虚不能上奉于脑，清阳不升，浊阴不降，故发眩晕。脾属土，心属火，脾虚日久，子病及母，毕致心脾皆亏，尊“治病必求其本”之意，用本方治之。

例：刘某，女，36岁，公务员。旋转性眩晕，反复发作半年。自述产后情志不舒所致，发作则心悸气亏，卧床闭目稍减，甚则恶心呕吐，耳鸣，不能饮食。曾服温胆汤治疗好转，然情绪低落复发，经五官科确诊为“耳源性眩晕症”，转入我科治疗。望闻切诊：面色无华，语声低沉，舌淡苔白，脉细弱。辨为眩晕，证为气血亏虚，升降失调，浊阴蒙蔽清窍使清阳不展所致。治以补益心脾，升清降浊。方用丹参归脾汤加石菖蒲、陈皮，连服8剂。至今未复发。