慢性疼痛治疗研究

2014-04-15岳旭迎李征宇俞仲毅周俊明

吉林中医药 2014年9期

岳旭迎，肖彬，李征宇*，俞仲毅，周俊明

(1.上海中医药大学针灸推拿学院，上海 201203;2.上海中医药大学科技实验中心，上海 201203;3.上海复旦大学附属华山医院手外科康复室，上海 200050)

中医对疼痛的认识历史悠久。《内经》记载了头痛、目痛、齿痛、胁痛、腹痛、腰痛等身体各部位的疼痛。《举痛论》共列举了14个疼痛的例子，并详细阐述了疼痛的临床表现和病理机制，提出了“寒邪是致痛”的根本病因，“不通则痛，不荣则痛”是中医对疼痛病机的认识。现代医学研究认为，疼痛源于一系列复杂的神经病理原因，涉及到刺激、传输的编码信息和随后被调配的外周及中央活动并产生的一个主观感受。所以，疼痛有很大的可变性，可能与遗传、情绪、信念和早期的生活经验及性别、种族等有关。

1 疼痛的机制

1.1 疼痛的产生疼痛感受器接受刺激发生兴奋时，引起局部的电位变化，电位变化累计到阀电位水平时即产生神经末梢的动作电位。并且由于刺激所触发的感受器和神经类型不是单一的，会经历一个短暂的不同性质的感觉过程。

1.2 疼痛的传导和整合疼痛的传导主要涉及外周神经，整合主要与中枢神经有关。二者又相互作用，相互影响。

1.2.1 疼痛的中枢机制疼痛的中枢机制主要集中在相关的神经递质和神经受体方面。5-羟色胺(5-HT)作为一种神经递质，可能通过抑制或促进不同5-HT受体亚型对血清降钙素和γ-氨基丁酸(GABA)能受体双向调节，介导急性或慢性疼痛[1]。胃肠调节肽(Ghrelin)是一种生长激素促分泌素受体的天然配体,对阿片肽释放和/或合成具有促进作用。其受体激动剂GHRP-2能够抑制活化巨噬细胞分泌白介素-6(IL-6)，缓解关节炎外部症状,恢复神经传导速度，修复感觉神经损伤。重复腹腔注射Ghrelin可降低促炎细胞因子IL-1β，IL-6和TNF-α水平,可使大鼠坐骨神经慢性压迫损伤(CCI)模型的疼痛阈值明显增加且具有剂量依赖性[2-3]。

小胶质细胞在中枢神经系统中起重要免疫作用，神经损伤后可释放大量的细胞因子、炎症介质激活补体，引起神经炎症和神经免疫反应[4]。

N-甲基-D-天冬氨酸受体(NRs)在神经元机制和胶质-免疫机制的发生和发展中承担信息通讯等重要作用。NR2B参与痛觉的具体机制可能与突触传递和中枢痛觉敏化作用有关[5]。

1.2.2 疼痛的外周机制神经系统电压-门控Na+通道(Nav)在神经系统疼痛的产生及传导等过程中发挥重要作用。王军等[6]总结出Nav1.7，Nav1.8，Nav1.9，Nav1.3Na+在交感神经节、三叉神经节、初级感觉神经元等中均有表达，与神经病理性疼痛密切相关。外周神经损伤后由于p38丝裂原活化蛋白激酶和c-Jun氨基端激酶的激活使背根神经节Na+通道的电流增高，表达增多，神经元膜电位降低致细胞兴奋性升高，产生痛觉敏化现象[7]。

细胞因子如IL,TNF等可能在脊髓中枢参与对痛觉信息的调制，腺病毒载体介导IL-10，可以在胶质细胞激活阶段及其激活的下游阶段发挥镇痛效果[8]。外周伤害信息传入可以增加大鼠脊髓背角内源性TNF-α的释放，通过激活TNFR上调NR1亚基磷酸化[9]。

当剧烈疼痛时血清激素水平会升高，刺激垂体肾上腺(HPATG)系统，引起肾上腺、性腺和甲状腺产生和分泌过多的荷尔蒙提供抗炎功能，提高免疫力和细胞再生保护功能。但疼痛持续时间过长且没有缓解，则血清激素水平会下降至低于正常[10]。

2 疼痛的相关心理机制

疼痛一般同时存在一系列心理、认知及行为学改变。HPA轴为疼痛和情绪共享的神经回路,IL-6，C反应蛋白等细胞因子在抑郁和疼痛患者中均升高。约有50%慢性疼痛患者同时患有抑郁症，20%～70%的恐慌患者会伴有慢性痛，愤怒在慢性疼痛患者中尤为常见[11-12]。根据疼痛在心理方面的反应，临床除了对患者建立个性化疼痛护理单外[13]，对患者开展疼痛教育，注意心理方面的护理，使其自主地参与到疼痛治疗管理中[14]，取得了良好效果。

3 疼痛的评估

疼痛评估是疼痛治疗的前提。现在一般采用的评估方法有视觉模拟评分法、5点口述分级评分法、实用形容疼痛程度词汇、WONG-BANKER面部表情法、神经选择性电流知觉测量法等，又可分为主观评估和客观评估[15]。疼痛是一种主观复合的体验，要选择性地综合运用多种方法全面测量，才能使评估客观准确。

4 疼痛的治疗

4.1 西医及现代治疗治疗疼痛的药物涉及阿片受体，抑制环氧合酶减少前列腺素合成，单胺氧化酶抑制，5-HT再摄取抑制，5-HT再摄取增强，5-HT和NE再摄取双重抑制，NE和5-HT能抑制，作用于Na+，Ca2+通道，作用于GABA受体，作用于P物质，作用于NMAD系统等。目前，现代医学治疗疼痛尤其是慢性神经痛趋向于采用多模式镇痛，合理联合应用不同机制的药物。

段婉茹等[16]通过构建筋骨前肌炎症痛模型，证明皮肤表面镇痛剂的作用机制可能为提高皮肤C-纤维的兴奋性，诱发C-纤维的自发电活动，反射性减弱深部炎症肌肉的损害性传入活动。

神经长期慢性压迫可导致病理性疼痛，神经减压术则可减轻压迫，促进神经损伤后感觉功能恢复和轴突及髓鞘再生，可以增加神经修复相关基因的表达，修复损伤神经[17]。

难治性疼痛可采用介入疗法，临床上运用125I植入治疗癌性疼痛，持续性释放γ射线及X射线，通过直接电离破坏DNA及间接电离产生氧自由基来杀灭肿瘤细胞，使并发症发生率降低，减少了致痛因子的释放或使致痛因子通透受阻[18]。

脉冲磁刺激通过不同频率脉冲磁场连续作用于可兴奋组织，改变神经细胞的兴奋性，改善局部血流和代谢，调整神经递质和基因表达产生相应的生物学效应[19]。

4.2 中医治疗中医在疼痛治疗领域占有重要位置。抗炎镇痛类中药主要表现在提高痛阈，减少吗啡类药物用量以及减低机体对不良刺激反应程度，改变精神内环境来延缓及减轻疼痛的发生，提高生存质量[20]。

癌痛是肿瘤患者最常见的症状之一。中医药治疗癌症采用辨证论治，内外兼治，减轻了阿片类镇痛药的依赖性和耐受性，提高了患者的生存质量[21]。唐倩[22]外用冰虫止痛膏辅助治疗局部癌痛，明显提高了疼痛缓解率。另外可通过穴位给药，疏通经脉，调和气血，又可中药口服抑制癌细胞。

适量的葛根素(PUE)对机械刺激诱发的痛觉超敏有明显作用,这可能与葛根异黄酮可剂量依赖性地提高大鼠T淋巴细胞增殖能力和NK细胞活性,增强大鼠巨噬细胞吞噬功能有关[23]。在大鼠浅Ⅱ度烧伤模型中,PUE通过抑制初级感觉神经元P2X3受体兴奋介导的伤害性信号传递达到镇痛作用[24]。

针灸镇痛涉及体内神经、体液等因素。电针可能通过抑制炎性病灶局部感觉神经末梢合成和释放P物质，并减少免疫细胞向病灶局部游走，合成并释放IL-1β。也可能通过调节炎症灶局部致炎细胞因子和抗炎细胞的激活状态，发挥消炎镇痛作用[25]。电针刺激关元穴和足三里穴对神经-内分泌-免疫网络有良好的调整作用[26]。邓宝贵等[27]通过针灸治疗全髋关节置换术后的疼痛严重患者，配合耳穴相应部位镇静安神、止痛，其效果优于硬膜外自控镇痛的患者，并且利于关节功能恢复。临床实验[28]报道，温针灸合用中药海桐皮外洗对膝关节炎患者的疼痛有显著改善作用。

推拿手法能使局部毛细血管扩张，加速血液循环，增加组织供氧量，促进代谢废物如氮、二氧化碳等排泄[29]，同时提高血液中的类吗啡样物质，使肌群从紧张、痉挛状态得以缓解。推拿不仅可以消除疼痛，也可通过干预疼痛的发生产生作用。有通过对感冒患者推拿的研究[30-31]表明，推拿具备阿司匹林的解热镇痛消炎的作用。彭亮等[32]通过对原发性痛经患者的推拿手法治疗,使治疗组血清前列腺素F2α(PGF2α)含量明显下降，疗效确切。

5 讨论

疼痛机制较复杂，未能被完全了解。治疗药物应用仍存在弊端，新型治疗方法尚需探讨，镇痛仍是一项艰巨任务。临床有较多患者会出现自发痛、痛觉过敏现象，现在治疗方法不能完全解决这一难题。应用西医镇痛药物仅能暂时缓解症状，但具有剂量依赖性，并会出现一系列不良反应。手术、介入治疗等过程较为复杂，危险性与不确定性较大，在不断完善发展。

中医在镇痛方面有较大优势，存在无创伤，危险性小且不良反应低的特点，但接受范围较窄，应用较少。在临床上中医治疗疼痛仅仅处于辅助地位，临床中医医生的缺乏和治疗指导的欠缺也加重这一现象的发展。中药方剂治疗具有个体化、辨证论治的特点，可以从整体调理，从根本来缓解治疗疼痛。针灸推拿治疗疼痛效果较好，对于临床一些难治性疼痛可运用针灸推拿疏通经络、行气活血，并且推拿疗法不仅可以达到镇痛作用，也可以提高脑内愉悦效应，是值得推广和运用的治疗方法。所以，疼痛的治疗应多学科、多领域合作，发挥中医优势。

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