补肾益气活血法治疗骨关节炎

眭蕴慧，殷海波，刘宏潇

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学广安门医院，北京 100029)

骨关节炎(osteoarthritis，OA)亦称退行性关节炎、骨关节病、骨质增生，是一种多见于中年以后的慢性进展性退行性疾病，常见于承重的大关节，如膝、髋关节和脊柱等。本病病因不明，与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。主要临床表现为缓慢发展的关节疼痛、僵硬、肿大，伴活动受限，病情时轻时重，迁延难愈[1-2]。骨关节炎总属于中医学“痹证(病)”的范畴，国家标准《中医疾病诊疗术语·疾病部分》将骨关节炎的中医病名规范为“骨痹”[3]。古代中医文献中没有“骨关节炎”这个病名，但有很多以关节部位疼痛为特征症状的疾病记录，多以“痹证”“骨痹”“痛痹”“寒痹”“鹤膝风”“膝眼风”“膝痛”等名称或条目出现。这些描述近似于骨关节炎的病理和临床特点，能为中医临床认识本病病机及治疗提供借鉴。

药物、手术及物理治疗是西医治疗本病的有效措施，但同时存在很多不良反应。中医治疗在改善患者症状，避免西药常见的胃肠道反应及毒副作用等方面存在优势。因此，探寻有效的中医诊疗思路可为临床治疗本病提供更好的理论指导。从目前大量的临床报道发现，各医家对本病病因病机的认识及治疗的侧重点有所不同，所以治疗方法及治疗效果亦有差异。通过对古文献的分析得出，骨痹的发生与肾脏及气血的关系密切。现代医学研究得出骨关节炎的致病危险因素有年龄、性别、性激素、骨内高压等。从中医的角度分析，这些因素亦多与肾虚血瘀或气虚血瘀相关。因此，本文将从论述骨关节炎与肾虚、气虚、血瘀的相关性入手探讨补肾益气活血法治疗本病。

1 中医对骨关节炎病因病机的认识

1.1 骨痹病位在骨，与肾脏关系密切 《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹。”指出骨痹的病位在骨。而中医认为，肾主骨生髓，骨骼的生长、发育、修复均有赖于肾中精气的充盈、滋养与推动。如《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也。髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”指出了骨与肾的关系，即肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋养而坚固有力。由此可见，骨痹与肾脏关系密切。《内经》从肾与骨相关的角度出发论述了骨痹的发生。如《素问·痿论篇》指出：“肾者，水藏也。今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”《素问·逆调论》曰：“是人者，素肾气胜，以水为事。太阳气衰，肾脂枯不长。肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不能冻栗者，病名曰骨痹，是人当挛节也。”阐述了肾脏亏虚是骨痹的基本病因病机。肾精虚少，骨髓化源不足，不能营养骨骼，便会导致骨性关节炎的发生。综上所述，从中医学“肾主骨生髓”理论认识到，骨关节的发病多与肾虚密切相关。

1.2 气血亏虚无以濡养筋骨或气血凝滞痹阻经脉皆可导致骨痹 气与血在生理上相互为用，共同维持人体的正常生理活动。如《灵枢·本脏》云：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”说明人体的血气调和、阴阳平衡是使筋骨强盛，关节滑利的根本保证。人体筋骨关节等器官的正常生理功能有赖于气血濡养。中医学认为，风寒湿三邪相互夹杂，侵袭机体，使经络气血壅滞，发为痹证。风寒湿等外邪侵袭人体，是痹证发生的外部因素。根据《医学入门》“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入”可以认为，气血亏虚是痹病发病的内在基础。气血亏虚，外邪易乘虚而入可导致痹病的发生，而此病的病理变化亦与血瘀有密切关系。如《类证治裁》云：“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”沈时誉《医衡·痹证析微》曰：“痹者，闭也。皮肉筋骨为风寒湿气杂染，血脉闭塞而不流通也。”皆指出风寒湿等邪气侵袭人体，只有造成经络气血凝滞不行，方能痹阻肢体关节。痹病发病后常呈进行性发展，以痹痛为主要症状，病程长、迁延难愈。随病程进展，血瘀从气血虚弱的病理产物发展成继发性致病因素，成为痹病的必然局部病理变化之一。综上所述，骨关节炎的发病与气血关系密切，气血亏虚是骨关节炎的病因，气血失和是骨关节炎发病的病机。

1.3 肾虚、气虚、血瘀三者互为因果，相互影响，在本病的发生发展中起关键作用 肾虚、气虚、血瘀三者相互影响共同导致骨关节炎的发生发展，较其三者孤立致病更为常见。中医认为，在疾病的发生发展过程中，肾虚和血瘀常常互为因果，相互依存，肾虚多兼血瘀，而血瘀又会加重肾虚。王清任在《医林改错》中说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”明确地指出元气虚弱，会导致血瘀。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳。精血同源，肾精化生元气。元气充足则血行有力，血液正常循行于全身，周身营养充足；肾精充足，血之化生有源，津血充盛，脉道通利，血循畅达。在病理情况下，肾精亏损，必然导致血液化生乏源，形成血虚，血虚者气亦弱，形成气血亏虚之证。气血亏虚，血脉失于滋养濡润，血少津枯，血行滞缓，导致血瘀；肾精化生元气不足，亦会导致元气虚衰。“气为血之帅”，若肾气亏虚，气虚运血无力，气对血的固摄作用减弱，血流滞缓，亦或出现血行脉外等血瘀的表现。

骨关节炎多发于中老年患者。人过中年，肾精肾阳逐渐亏虚，血之化生乏源无以滋养筋骨肌肉而发为本病，临床常见关节屈伸不利、肌肉瘦削、腰膝酸软、畏寒肢冷等症状；或肾精肾阳虚衰，化生元气不足，气虚无以鼓动血脉运行，血行瘀滞，停于脉外，不通则痛。临床常见关节肌肉刺痛，固定不移，或关节肌肤紫黯、肿胀，按之较硬，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，舌紫黯或有瘀斑，脉涩。总之，在本病的发生过程中，不仅有肾虚导致气虚血瘀，亦可由血瘀引起肾虚，还包括肾虚、气虚与血瘀同见之证。肾虚、气虚、血瘀一旦形成，三者可以互为因果。失治误治，可加重病情，形成恶性循环。

2 从中医学理论分析骨关节炎的致病危险因素多与肾虚、气虚、血瘀相关

2.1 衰老可致骨关节炎，衰老多责之于肾虚或气虚血瘀 现代医学认为，衰老与OA发病关系密切。衰老是机体组织、器官功能随年龄增长而发生的退行性变化[4]。骨关节炎属于慢性进展性退行性疾病，随着年龄增长，关节软骨的退行性病变呈加重趋势，其患病率呈增高趋势[5-6]。

祖国医学指出，肾为先天之本，肾虚是衰老的根本原因之一。《素问·上古天真论》中指出：“三八，肾气平均，筋骨劲强；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”详细记述了人体生老壮死的生命过程与肾气之盛衰息息相关。衰老的气虚血瘀论认为：气血是构成人体的最基本物质，是脏腑经络等组织器官进行生理活动的物质基础。如《内经》所言：“以奉生身，莫贵于此。”而人体进入老年期后发生的形体衰老和功能衰老，多由气虚血瘀所造成。颜德馨等[7]认为人体衰老的本质在于气血失调，气虚血瘀。血行脉中，周流全身而不休；气主升降出入，无器不有。两者并行以濡养人体各脏腑组织。随着年龄的增长，人体受到七情、六淫、外伤跌仆以及各种疾病影响，出现气血失调，无以正常流行，瘀血停滞，使脏腑失去濡养，各种病理变化随之产生。脏腑虚衰，气的生成作用减退，加重了瘀血的形成，出现恶性循环，最后导致衰老直至死亡。由此可见，肾虚、气虚、血瘀可致衰老，衰老亦可使机体出现肾虚、气虚、血瘀的相关病证，衰老与肾虚、气虚、血瘀密切相关。

2.2 性激素是骨关节炎的致病关键因素，其归属于肾的内分泌功能 Wluka A E等[8]认为，卵巢功能减退引起的雌激素水平下降，可导致关节软骨代谢减弱，诱发骨性关节炎。亦有研究证实，雌激素替代疗法可以降低OA的发病风险[9]。以上可提示雌激素在OA发病中起重要作用。中医认为，雌激素的分泌及其功能的发挥与“肾”关系密切，甚至有学者推测，雌二醇与中医所说的“天癸”物质关系密切，可能属于“肾精”“肾阴”范畴[10]。“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”指出女性进入中老年期，肾精亏虚，天癸将竭，雌激素水平下降，与其相关的生理功能受到影响。

2.3 营养因素亦与肾密切相关 维生素D和维生素C的缺乏均可影响KOA的发生率,适当补充活性维生素D可有效缓解症状[11]。血中钙、磷的浓度与骨骼的代谢密切相关。维生素D3具有维持血钙和无机磷浓度，促进成骨作用。肾脏具有合成和分泌1,25-二羟维生素D3的功能，并通过调节钙、磷代谢来实现其“主骨”的功能[12-13]。

2.4 骨内高压—血流—氧自由基—OA四者关系密切 骨内高压、血流动力学、血液流变学发生改变、氧自由基增多等属中医血瘀证。氧自由基在骨关节炎炎症的发展过程中起重要作用，过量的氧自由基可促进软骨细胞凋亡，加速软骨基质的降解，导致软骨损伤[14-15]。许多研究[16]证实，血流变学状态与OA发生发展相关，其在一定程度能上反映OA病理生理变化，也可以作为OA疗效评价的客观指标。通过改善OA患者的血流变，OA的症状可以得到缓解[17]。亦有研究[18]发现，关节软骨退行性变与血液循环障碍有关，并有研究[19]发现OA患者血液黏滞性明显增高。研究证明，骨内高压与骨关节病的关系密切，骨内压升高，骨内静脉淤滞，骨内静脉窦扩张，形成囊变、骨硬化以及骨小梁增粗等病理变化，这些都可以加重关节软骨的损害，导致退行性改变及骨性关节炎的发生。骨内高压下的血流动力学、血液流变异常，骨髓微循环障碍等，引起了骨组织结构及其生物力学的改变，影响了软骨正常结构，骨内高压的长期存在最终导致骨关节病的发生。现代研究认为：血瘀证的综合表现包括血液和循环系统的形态及功能异常，即血流动力学上的异常、血液流变学的异常以及在微循环方面的障碍[20]。中医认为，血流动力学、血液流变异常，骨髓微循环障碍、骨内高压等多与血瘀相关。因此，在OA病人中，发现血流动力学、血液流变学发生改变，骨内压增高、氧自由基增多等，符合中医的血瘀证。

3 补肾益气活血法治疗骨关节炎

骨关节炎属于中医“骨痹”的范畴，其发病与肾脏亏虚、气血失和关系较为密切。中年以后，肾精亏虚，气血虚弱，生髓壮骨濡养筋脉的功能减退，外感之邪乘虚而入诱发本病的发生；或肾精亏虚，化生元气不足，元气虚衰，运血无力，血流滞缓，经脉痹阻导致本病的发生。现代医学认为，骨关节炎的发病与多种因素相关，如年龄、性别、性激素水平、营养因素、氧自由基、骨内高压等。中医认识到这些因素导致骨关节炎病的发病机制多与肾虚、血瘀、气虚相关。由此可见，肾虚是发病之源，故补肾是本病辨证论治的重点。清代医家王清任发挥了“气为血之帅”之论，非常重视气血之间的关系，指出“治病要诀在于明气血，血有亏瘀，气有虚实”的观点，提出在疾病的辨治过程中应重视调理气血，为后世提供了重要的临床理论指导。《临证指南医案》曰：“又有周痹、行痹、肢痹、筋痹，及风寒湿三气杂合之痹，亦不外乎流畅气血、驱邪养正、宣通脉络诸法。”因此，骨关节炎的临床治疗多以补肾、益气、活血为要。如古方六味地黄丸、肾气丸中用牡丹皮、泽泻即是取其活血散瘀通脉之效，气血津液通畅则有助于熟地黄、山茱萸、附子发挥补肾之功。王兆江等[21]认为，补益肝肾、理气活血是膝骨关节炎的中医临床治则，并以此为指导应用中药熏蒸联合蠲痹抗生丸治疗本病，在提高膝骨关节炎患者膝关节功能，缓解疼痛症状方面取得了良好的临床疗效。仲跻申等[22]用补益肝肾、活血化瘀类中药及舒筋通络类中药组成消瘀通膝汤熏蒸治疗膝骨性关节炎，并设口服美洛昔康治疗作为对照。结果消瘀通膝汤熏蒸治疗疗效较优，且远期疗效优势明显。杨少锋[23]通过临床实验观察发现，补肾活血法可明显缓解膝关节骨性关节炎的临床症状、体征及膝关节活动功能，达到与扶他林相类似的临床疗效，且不良反应发生率低。实验研究[24]也证明，补肾活血法能调控关节软骨细胞外基质的降解，拮抗软骨退变；减少软骨细胞的破坏，减轻软骨的缺损[25]；促进软骨细胞的增殖及总蛋白的合成[26]。

导师殷海波教授总结多年临床经验认为，补肾益气活血法是将补肾法、益气法与活血法的有机结合，通过益气补肾可达活血，气血调和亦有助于填补肾精，三者相互协同，改善肾精亏虚，气血虚弱不能濡养筋骨或元气亏虚，外邪乘虚而入，痹阻经脉的病理变化，使机体阴阳平衡，邪祛正复。临床常采用补肾壮骨，佐以益气活血配伍组方治疗骨关节炎。常用药物：怀牛膝、淫羊藿、桑寄生、熟地黄、威灵仙、鸡血藤、黄芪、川芎、当归、赤芍、三七、莪术、独活等，可明显缓解患者关节疼痛、关节肿胀，改善关节功能，取得较好疗效。方中怀牛膝、淫羊藿、桑寄生等补肾药物与赤芍、三七、莪术、鸡血藤等活血类药物合用，辅以黄芪等益气类药物。益气类药物与补肾类药物相合有助于加强其补肾益精之功，与活血类药物相合可加强其活血通络的效能。3类药物相互为用，共达补肾壮骨、畅通经脉之功。

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