瘀血与疑难病辨治的关系

2014-04-15文颖娟

吉林中医药 2014年9期

文颖娟

(陕西中医学院，陕西咸阳 712046)

疑难病是指现代医学诊断较易明确，但治疗尚有困难的疾病。这类疾病多为变态反应性疾病、遗传缺陷性疾病、代谢性疾病、内分泌疾病和结缔组织疾病等，其组织器官变性，病损进行性加重，病理变化多呈不可逆性，目前尚缺乏完全治愈的临床效果。疑难病具有隐匿渐进的发病特点、因果转化的标本特点、脏腑相关的病位特点、虚实相兼的证候特点、质亏形损的脏虚特点以及痰瘀毒风的邪实特点[1]。而其中瘀血的产生是脏腑渐损，功能低下，气血津液运行失常逐渐凝变而成的。气运血，血载气，气滞则血瘀，气虚则血瘀，瘀血形成后凝滞脏腑血脉，致组织器官变性，血液运行不畅，多发心肝血脉病变，如心脑血管病、肝脏疾病及微循环障碍性疾病等疑难病症。国医大师张学文教授也认为，瘀血是许多疾病的共同病理机制，尤其是疑难脑病，包括脑卒中、解颅、眩晕、癫痫、老年痴呆等疾病[2]。故瘀血是疑难病发病的关键因素，而其形成之后又会成为新的病理关键甚至形成特有的证候群，加重疑难病甚至引发新的病证。故探讨瘀血与疑难病的关系至关重要。

1 对瘀血辨证思维的突破

瘀血是久疾难病比较广泛的一种病理改变[2]。对于瘀血，从古至今的认识已相当丰富，理论上已认识到“久病多瘀”“瘀血在疑难病的发病中至关重要”，但有关的认识仍待深入。久病多瘀，是否久病都与瘀血有关？用活血方之后有效吗？盲目用药还是基于中医思维的思考，怎样思考?应当有一个思维上的突破。

回顾历代医家研究瘀血：瘀血证理论始于《内经》，然而书中并没有明确提出“血瘀”或“痰血”，也无“血安证”之称，而以“血脉凝泣”(《素问·至真要大论》)、“血凝泣”(《素问·调经论》)、“留血”(《素问·调经论》)及“脉不通”(《素问·举痛论》)等名称散载于《内经》各篇中，并对其病因病机及治疗做了丰富的论述，为瘀血理论的形成及发展奠定了基础[3]。至汉·张仲景桃核承气汤、下瘀血汤、温经汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、枳实芍药散等一大批著名方剂，极大地发展了活血化瘀治法。到唐·孙思邈犀角地黄汤，甚至清代叶天士在《临证指南医案》中云“阴络即脏腑隶下之络”，并载有“肝络凝瘀”“胆络血滞”“瘀血积于胃络”诸病证。并在《临证指南医案·积聚》中认为：“初为气结在经，久则血伤人络。”即病初邪气主要在经，病位较浅，病理损害较轻，故不易形成瘀血阻滞；病久则邪气深人脏络腑络，病位较深，病理损害较重，势必形成瘀血阻滞，故“久病血瘀”[3]。王清任则注重血瘀辨证，强调辨脏腑经络、气血虚实、瘀血部位以及瘀血的原因。如其在“脏腑记叙”篇中云：“夫业医诊病，当先明脏腑。”在其“通窍活血汤所治症目”篇中云：“因虚弱而致病，治当补弱而病可痊；本不弱而生病，因病久致身弱，自当去病，病去而元气自复。”在“方叙”篇中云：“立通窍活血汤，治头面四肢周身血瘀之证；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之证；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之证。”并结合瘀血形成的病因创立诸多活血方剂，如对气虚而致瘀者用补阳还五汤类方，气滞而致瘀者用血府逐瘀诸方。而唐容川对于瘀血的治疗，则强调按瘀血部位选方用药。如“吐血”篇中云：“瘀血著留在身，上下内外又各有部分不同，分别部居，直探巢穴，治法尤百不失一。审系血瘀上焦，则见胸背肩膊疼痛麻木逆满等证，宜用血府逐瘀汤或人参泻肺汤加三七、郁金、荆芥，使上焦之病一并廓清；血瘀中焦，则腹中胀满，腰胁着痛……宜用甲己化土汤加桃仁、当归、姜黄主之；血瘀下焦，腰以下痛、小腹季肋等处胀痛……宜归芎失笑散主之。”纵观各医家对于瘀血的认识经历了停于下焦、与热结合，到波及全身这样的一个过程。有关的治疗也从活血与泻下，清热活血到行气活血，这就是一种思维的突破，这种突破有其医家学术思想的集中体现。张仲景强调外感寒邪致病，虽初犯太阳经脉，又会深入机体引发变证。因寒邪凝滞于足太阳膀胱经脉，内和于膀胱，膀胱位于下焦，则寒邪阻滞血液运行，导致下焦瘀血，出现少腹急结之症；而心主血脉、心主神志，血液运行失常久必然见神志异常，则其人如狂。但其形成的关键却在于寒邪与瘀血交结于下焦，故虽有神志病变的外在表现，而治疗仍以桂枝、桃仁配伍散寒活血为本；对于蓄积于下焦的瘀血，在散寒活血以去除病因的基础上，还应因势利导，给邪以出路，故加用大黄、芒硝泻下逐瘀。如李心机录肖琢如医案对此方证做了很好的阐释：“李某，年20余岁。先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走。其父不远数十里，踵门求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握伸张，如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因。答曰，病已入血分。前医但知用气分药，宜其不效。《内经》云，血在上善忘，血在下如狂。此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤。即疏方授之：光桃仁9 g，生锦纹9 g(酒洗)，元明粉6 g(分冲)。紫瑶桂1.5 g，清炙草2 g，1剂知，2剂已。嗣以逍遥散加丹栀、生地黄，调理而安。”[4]孙思邈生活在唐代，晋唐以后追求养生，多服丹石之品，助热生火，灼伤津血，形成瘀热阻滞，见斑疹、出血等。针对时下的这种弊端，孙思邈创立犀角地黄汤以凉血散血，后世清代温病学家把此方应用于温热入营血分的治疗。清代受复古探求之风的影响，医家更注重对病证机制的深入探求。同时，由于西方文化的渗入，更加注重对病证本质的研究，探求究竟是什么导致病变。受此两种文化环境的影响，王清任基于对尸体解剖的基础上，结合中医学理论，认为瘀血停于胸中，创立血府逐瘀汤，并根据瘀血阻滞不同部位，创立系列逐瘀汤。至现代，对瘀血的认识已很丰富，但临床使用仍以王清任诸瘀血方为基本。有关其本质的探求多局限在现代医学所谓的血液流变学指标改变，而这种改变对于临床用药并未有多大的突破。

基于以上分析，各医家只是站在各自不同的角度认识了瘀血，有一定的可取性，但也有一定的局限性，对于我们今天再度认识瘀血应有所启发。有没有一个共同点来支撑对瘀血的认识？应该还是以五脏为核心，结合分析其功能失常引起气血津液的改变，以及由此带给机体的诸多见症。于是，瘀血不仅仅是因寒、因热导致，也不仅仅是气滞引起，诸多脏腑功能失常皆会引起。即使是因寒热导致，也会有相应的脏腑归属，继而有相应的表现。

2 对瘀血病因病机的认识

通过以上的分析可知，寒邪凝滞、热邪灼津伤血、气机阻滞等皆可形成瘀血。但对于瘀血病因病机的认识不能只停留在表面笼统的概括，而应对其深入分析。如因寒所致，应分清是外来之寒，还是脏腑虚损形成的内生之寒。外寒多阻滞体表气血，故以调和营卫为主，温而散之，多用麻黄、桂枝等散寒活血；而内寒多因于脏腑虚损，故以补益脏腑为主，则应温而补之，多用黄芪、丹参等益气活血之品。至于气滞形成血瘀，也应分清气滞的层次。如因于肺气不宣，应以宣肺活血为主；因于肝气郁滞，则应调肝活血；因于脾气不运，应健脾活血；因于心气郁滞，应养心活血；肾气亏虚，不能蒸腾气化导致津血凝滞，则益肾活血。同样，对于因气虚形成的瘀血阻滞，也应分脏腑论治。如此，则强调以五脏为核心，分清瘀血形成的具体原因，才能真正掌握疾病的本质。

3 瘀血的诊断依据

如何才能确诊为瘀血，或者说瘀血的指征是什么？通常所指包括：疼痛、肿块、舌质紫暗、舌下脉络弯曲、怒张等，这些都是十分明显的瘀血指征。但有些病证并未表现出明显的瘀血指征。疑难病证在常规治法难以取效的情况下，采用活血之法常可取效。针对此类，我们应该回过头去思考，为什么可以活血法治疗，针对这样的病证怎样才能确诊为瘀血所致。瘀血可以停滞于不同的脏腑或部位，引起相应的功能改变。如停滞于心则引起心悸，但引起心悸的原因很多，如心气虚、心阳虚等，而瘀血所致的心悸必然伴见其他见证，如疼痛(类似于现代医学所说的冠心病)、脉弦等；停滞于肝，可能表现为胸胁痛，但气滞也可引起，而强调瘀血引起的则可能伴见烦躁易怒、月经失调、头痛等。有些脱发也可能由瘀血阻滞，发失所养引起。但引起脱发的原因有很多，如肾精不足难以补骨生髓，脑失所养引起。如其人平素是否有腰膝酸软等肾虚表现，女性是否有月经失调，男性是否有精液的异常、不育等；因脾气虚，气血生化乏源所致，应分析平素是否有纳差、乏力、消瘦或肥胖但易外感等。

再次强调，瘀血指征有有形与无形之分，虽然有形之瘀血证可以明确诊断，但无形之瘀血证也并非无证可循。因为对机体而言，是以五脏为核心的整体，机体病变表现必然是五脏功能失常引起，在外表现为气血精津的运行失常，在内则表现为脏腑本身功能病变，而瘀血属于气血精津运行失常的一种，也是脏腑功能失常的表现。虽然血液运行是在心主血、肝藏血、脾运化血液的功能协调下完成，但肺的宣发肃降、肾的蒸腾气化也是血液运行的关键。所以临床可以从2方面去分析:在外，观察血液易盈亏的地方，如四肢末端爪甲、毛发，面部尤其唇舌等部位可作为诊断的依据；另一方面，某一脏腑本身功能失常也会有相应的表现，以进一步确定是否为瘀血以及瘀血阻滞于何部位，以进一步指导临床用药。

4 瘀血对临床治疗的意义

基于“久病多瘀”的理论，现代临床广泛应用活血之法治疗诸多疑难病证，可以说涉及临床各科。在肝硬化治疗中的运用，仝小林教授以四方为基本方剂，加减化裁，在运用经方的同时，擅长运用虫类药活血搜剔经络，活血利水药以消水肿、活血破瘀药以消积聚，有利于临床疗效的提高[5]。王海峰等[6]认为肺心病气虚、阳虚、阴虚是发病的基础。气虚无力鼓动血脉则生瘀血，阳虚水饮不化则为痰饮、水饮。瘀血痰饮阻滞会加重肺心病的发生发展。周仲瑛教授认为，干燥综合征以阴虚燥热为本，但同时都伴有瘀热这一复合病理因素。瘀热在干燥综合征中有其特殊的致病特点，如饮难解燥、耗伤阴血，诸症杂陈、病程绵长。瘀热的辨证要点为有瘀热特殊症状、血热征、瘀血征及特殊舌脉等[7]。杨关林教授认为，胸痹病位在心，以痰浊血瘀、心脉痹阻不通为基本病机，治宜标本兼顾。临床以益气健脾化痰、活血化瘀止痛为基本治法，尤重化痰、活血。指出“脾气升则浊气降，血滞行则心脉通”为治疗原则，体现了寓补于通、攻补兼施的治疗特点[8]。其他如癌症[9]、急性心肌梗死[10]、溃疡性结肠炎[11]、艾滋病[12]等疑难病症，应认真思索其在相应病证诊治中究竟发挥了怎样的作用，是否能形成此类瘀血证型在某一病证中的完整认识，包括病因、病机、症状表现，甚至形成确定的类方治疗，即标准化。但是否所有的疑难病症都要从瘀论治，或者说此类病治疗每一阶段都要从瘀论治。如肝炎后期发展为肝硬化。肝硬化是气滞血瘀的结果，有明确的使用指征，可是这个病人又很虚弱(结合全身见证)，难以承受行气活血法。对此，要扶助正气，通过健脾以化生气血，补肾精以实其子(肝)，给他一个能耐受祛邪的平台。否则盲目的活血可能对症，但并非结合病人具体情况，而促使病情发展变化甚至恶化(如大出血等)。其他疾病也同样如此。

所以对于瘀血，已明确其是疑难病发病与治疗中的关键，在治疗中使用活血之法作用显著。但对已明确使用有疗效的病证，应仔细总结其完整的病因病机、立法处方，以形成此类病证的规范性资料；另一方面，应明确并非所有病证都用活血的方法，甚至并非所有的病证每一阶段皆要用活血之法，而应从整体出发综合分析。即使有瘀血指征，也应考虑活血法是否为第一阶段的治疗方案。

同时强调，疑难病发生之后难以治疗，所以预防也很重要。针对瘀血对疑难病发病的影响，可对一些易发生瘀血之人结合体质进行相应的调摄以未病先治。如前已述及瘀血的形成原因有因寒邪凝滞所致，故对于可能产生寒邪凝滞者皆应多加关注，虚寒体质患者应注意保暖，饮食上以温补之品为主，从而预防病变的发生。

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[2]张学文.医学求索集[M].西安:陕西科学技术出版社,1996:5.

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