马琍治疗心悸经验

★ 郑志娟 刘丽 指导：马琍

(1.江西中医药大学2011级硕士研究生 江西 南昌 330006；2.江西中医药大学2012级硕士研究生 江西 南昌 330006；3.江西中医药大学附属医院心血管内科 江西 南昌 330006)

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性[1]。根据心悸的临床特点和现代医学印证，各种原因引起的心律失常，如心动过速或过缓、期前收缩、房颤或房扑、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、心功能不全及部分神经官能症等，如以心悸为主要表现者，均可属中医学“心悸”范畴。

马琍教授是江西中医药大学附属医院心血管内科主任，主任中医师，硕士研究生导师，治学严谨，从事临床及教研工作30余年，学验丰富。擅用中医药治疗冠心病、心律失常、高血压等心内科疾病，对心悸治疗有独特见解。笔者有幸师从并随诊左右，受益匪浅，兹将导师治疗心悸经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

心悸的病名，首次见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。《丹溪心法》认为虚与痰是怔忡发病的根本原因[1]。《景岳全书》提出怔忡由阴虚劳损所致。《医林改错》则重视瘀血内阻致心悸、怔忡。

心悸的发病因素众多，如体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，而致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。马教授结合临床数十年实践经验，认为本病病位在心，病涉肝、脾、肾、肺。其发病原因或为过食膏粱厚味，而肥甘厚腻之品易致水湿停蕴，助湿生痰；或过嗜冷饮凉食，导致脾阳不运；或饮食失节，饥饱无常，损伤脾胃，运化失司，痰湿内生，扰动心神；或为社会生活压力大，长期忧思不解，心气郁结；或烦躁易怒伤肝，致肝气郁结，气郁气滞血瘀，心气失畅；或为先天禀赋不足、体质虚弱，或年老、多病、久病不愈，致气血阴阳亏乏，痰湿内生，同时正气亏虚，易感外湿，痰浊内生，血脉不畅，痰瘀互结，痹阻心脉，发为心悸。而本病之病机关键为痰瘀痹阻，扰乱心神，导致心神悸动不安。其中痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展。同时本病又多为本虚标实之证，以气阴不足为本，痰瘀阻络为标，所以临证需辨清虚实及虚实偏盛，方能用药准确，疗效显著。

2 治法与方药

马教授认为，治疗心悸不外乎“补”与“消”[2]，具体治法包括益气、养阴、化痰、祛瘀等，但应以“消”贯穿始终。在临证具体应用时，须辨清虚实偏重或虚实并重，应补中有消，消中有补，消补兼施，切不可过补过攻，达到祛邪不伤正，扶正不碍邪之效。遣方用药以经方瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、祛痰下气为基础方，加活血化瘀通络之桃仁、红花、丹参等。若心慌心悸，短气乏力者，加黄芪、红景天益气；伴夜寐欠安者，可加重镇安神之品珍珠母、龙齿等，养心宁心安神之茯神、酸枣仁、夜交藤、合欢皮等，以及补虚安神之灵芝等；如兼有情志抑郁，加柴胡、郁金、佛手等行气疏肝解郁；伴有头晕昏沉不适者，加天麻、钩藤等以熄风止眩。

3 病案举例

彭某，女，59岁，本地人，初诊。胸闷心悸反复发作半年，动辄为甚，睡眠后病情不显，曾在外院行心电图检查示频发室早。心脏彩超示二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，服用“美托洛尔片12.5mg，2次/天；稳心颗粒1袋，3次/天”4月余，病情无明显改善，遂来我院就诊。在本院行动态心电图检查，提示平均心率64次/分，最低44次/分，最高105次/分，室性心律20次，为多行性室早，可见成对及Ron-T现象，交界性逸搏及逸搏心律，全程ST段改变。建议住院治疗，患者拒绝，要求中医药调治，否认高血压、糖尿病、高脂血症。症见：胸闷心慌心悸不适，动辄为甚，面色萎黄少华，二便自调，夜寐欠安，舌质偏暗，苔白，脉弦细结代。四诊合参，马教授辨证为痰瘀痹阻，兼气血亏虚，治疗予以化痰祛瘀、益气养血之法。处方：薤白8g,全瓜蒌15g,红景天6g,灵芝20g,赤白芍各15g,当归10g,桃仁10g，生黄芪20g,炒白术6g,仙鹤草15g，夜交藤20g，炙甘草10g，路路通15g，生姜2片(不去皮)，红枣3枚。7剂。每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

复诊：患者诉胸闷心悸较前有所改善，夜寐仍欠佳，舌质偏暗，苔薄白，脉弦滑结代。遂在上方基础上去路路通，加生龙骨、牡蛎各15g，茯苓15g。服14剂。再诊时，患者诉症状减轻，睡眠改善，舌质偏暗，苔薄，脉弦滑结代。在上次方基础上去赤芍、白术、仙鹤草、桃仁，加用丹参20g，北沙参15g，炒扁豆15g，益母草15g,再服14剂。连续服中药一个半月后，患者自诉病情尚平稳，后继续每隔半月来诊治，并坚持服中药(在原方基础上加减)14月，胸闷心悸感未见明显发作，行动态心电图检查，结果提示平均心率62次/分，最低47次/分，最高106次/分，室性心律7次，室上性心律26次，全程ST-T改变。后随访半年，患者未现明显胸闷心慌不适。

4 小结

马教授认为，中医药治疗心悸首应分辨虚实，再选用最精当之药施治。马教授临证时，慎用温燥之药，擅用性味相近或相制之药配对，可达到增加疗效及减轻药物毒性的作用。如瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结、开胸通痹；薤白辛温，通阳散结、化痰散寒，二者同用，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸。青皮、陈皮配伍，青皮理气散结止痛，陈皮理气和中化痰，二药伍用理气止痛，调中利隔。枳壳与郁金配伍，枳壳理气宽中，郁金行气活血、解郁，二药相伍，加强行气活血止痛之功。苏梗与桔梗，苏梗归肺、脾经，理气止痛，桔梗归肺经，宣肺散滞，二药配伍，一下气止痛，一上行升提，伍用开胸顺气。半夏与生姜配伍，半夏辛散温燥有毒，主入脾胃兼入肺，燥湿化痰、降逆止呕，生姜辛微温，主入肺脾胃，温中止呕，解药毒，两者合用，既解半夏之毒，又增止呕之效。龙骨、牡蛎配伍，龙骨入心、肝、肾经，平肝潜阳、镇惊安神，牡蛎平肝潜阳、化痰软坚，二者伍用，奏平肝潜阳、安神、通络之功效。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007.

[2]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003.