血瘀对肺间质纤维化的影响

车 丽,张 伟

(1.山东中医药大学,济南250014;2.山东中医药大学附属医院,济南250011)

肺间质纤维化(pulmonary fibrosis,PF)简称肺纤维化,是由多种病因引起的具有相似病理过程的一类弥漫性肺疾病,包括特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)和继发性肺纤维化,以早期肺泡结构破坏和弥漫性肺泡炎,继而出现细胞外基质过度沉积为表现,逐渐演变为弥漫性肺间质纤维化。该病一旦形成,则难以逆转,只能通过积极治疗延缓其进展。目前肺间质纤维化的病因复杂,发病机制尚不十分清楚,临床上缺乏有效的治疗手段,但中医对该病的认识和研究日趋成熟,取得一定的进展。肺间质纤维化为西医病名,中医文献中没有与肺间质纤维化完全相对应的病名,根据本病的特点及临床表现,多数学者[1-2]认为可将其归属中医学中的“肺痿”“肺痹”范畴。中医认为,“瘀”和“痰”贯穿于器官纤维化如肺间质纤维化的整个病程[3-4]。中医所说的“肺痹”,乃是肺为邪痹,气血不通,络脉瘀阻,从疾病初起邪实而言;“肺痿”是肺痿弱不用,气血不充,络虚不荣,血行涩滞,从后期本虚而言。肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响,互患为病。

1 瘀血内阻是肺间质纤维化的重要病机

凡离经之血不能及时排出或消散,滞留体内,或血行不畅,运行受阻,壅遏于经脉之内,瘀积于脏腑组织,失去其生理功能的均称为血瘀。汉代许慎《说文解字》云:“瘀,积血也。”瘀即血液停积,不能流通之意。其致病机制为瘀血滞留肺络,肺宣肃失职,治节无权,气血阴液难以上行养肺,以致肺体失养,气机不用,甚至瘀久生毒,更伤肺之气阴,从而导致肺间质纤维化。瘀血是肺间质纤维化的基本病理产物之一,是肺间质纤维化病程中的重要病理因素,也是病情加重的因素之一,清·唐宗海《血证论》云:“瘀血乘肺,咳逆喘促”。邱颂平[5]认为本病的病机主要是瘀血与痰浊相互胶结,共同形成肺间质纤维化的病理产物,“瘀”作为主轴贯穿在整个过程中。樊茂蓉等[6]认为瘀血内停是肺间质纤维化形成的重要病机。由于肺间质纤维化患者早期可见肺部毛细血管增生、血栓形成及血管壁增厚,后期逐渐出现肺动脉高压,临床出现喘促、呼吸困难、活动后加重、胸闷、口唇紫暗、杵状指等血瘀存在的表现,同时临床及动物实验方面都证实了活血化瘀法治疗肺间质纤维化有一定疗效,说明瘀血内阻是肺间质纤维化的重要病机。

2 外邪和内伤是形成血瘀的致病因素

在肺间质纤维化早期,外邪袭肺或肺本亏虚,肺失宣降,津液输布发生障碍,肺朝百脉功能失常,气血不通,脉络瘀阻。血瘀一旦形成,又可以影响气机的宣畅,导致阴津阳气难以布达,肺失濡润使病情进一步加重。形成血瘀的致病因素较多,常表现为以下两个方面。

2.1 外邪致瘀 肺间质纤维化病机多为肺燥阴伤。燥为阳邪热邪,易损伤肺阴,灼伤肺络,血溢脉外而成瘀血。且燥邪易伤津耗阴,导致血液黏稠,血行不畅而致瘀。此外寒入肺络,血液遇寒则凝,而成肺之瘀血;热邪侵袭肺卫,煎熬血液,血行凝滞成为瘀血;邪毒伤肺,络阻血瘀,也可导致肺络痹阻;浊邪闭阻于肺,肺络不通。张纾难[7]认为本病由外邪伤气或内伤肺气等各种原因使肺的宣肃失职,痰瘀碍气而成,其中又以久病致瘀为致病关键。许振亚等[8]认为特发性肺纤维化多因先天不足,禀赋薄弱,外邪侵袭,致使气滞血瘀,肺络失通。总之,外感之邪通过影响肺的津液布散、损伤肺的血络、阻碍肺的气机升降、干扰肺的血脉循行等途径而成瘀。

2.2 内伤致瘀 叶天士提出“病久入络”“久病血瘀”的观点;王清任有“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”的看法,提出久病多瘀,气虚致瘀的机制,主要是因久病正气亏虚,无力运血,阳虚无以温运,气血运行不畅导致五邪内生。肺间质纤维化病机特点为本虚标实,肺脾肾虚为本,痰浊、瘀血、热毒互结为标。考希良等[9]认为内伤致瘀可来自多个方面,如脾失健运,痰湿内生,气机阻滞,气滞则血瘀;或脾脏阳气虚弱,无力统血,则血溢脉外直接为瘀;或肝失疏泄,气机不利,气郁日久化火,煎熬血液或迫血妄行而成瘀;或心气不足,推动无力,血脉瘀滞;或肺气不利,病及于血,血滞为瘀等,这种内伤因素作用下导致人体脏腑功能失调后所产生的病理产物在本病的发病中往往起到更重要的作用。王立娟等[10]认为瘀血为标中之根本,热毒、痰浊、水饮等均可在瘀的基础上所形成。瘀血阻络,气血运行不畅,壅遏不通则热,日久可致虚瘀更甚的虚实夹杂之证。关天宇[11]经过长时间对本病的深入研究,深刻体会到本病总由肺气虚损,气不行血,以致瘀血内停,或肺气不足,气不布津,聚而成痰,日久痰瘀互结,瘀久化热,错杂为患,内客于肺,肺失宣降而发为本病。

3 血瘀贯穿肺间质纤维化病程的始终

无论何为起始病因,一旦发病,气虚、气滞或者津亏皆可导致瘀血的产生[12],而瘀血一旦形成,反过来又可影响气机的宣畅,阴津阳气难以布达,从而使病情进一步加重。正如明代李《医学入门》中所云:“痰与瘀碍气,所以动则喘急”。此外血瘀为害,并非初期即可彰显,一旦有可寻可察之外证,则往往病已较重。因此在肺间质纤维化中期,气阴不足、血络瘀滞征象更加明显。

在病情发展的过程中,血瘀可导致多种病理变化。如瘀血内阻,阳气被郁遏,而致局部发凉、冷痛。《灵枢·五变》云:“血脉不行,转而为热。”李中梓曰:“瘀之日久,则必发热。”这表明瘀血内阻,郁久化热还可导致发热。《灵枢·痈疽》言:“血涩不行,不行则卫气从之而不通,壅遏不得行,故热。”明确指出瘀血阻滞,气血不通,壅而为热。此外瘀血致病易于阻滞气机,影响气的运行,正如《血证论》中所说:“凡有所瘀,莫不壅塞气道,阻滞生机,内有瘀血,故气不得通。”而气滞不行,津液不得输布,水液停聚,津聚成痰,可见痰瘀夹杂,共同致病。痰浊瘀血同属阴邪,相互胶结,相互影响。巢元方《诸病源候论》明确指出,“诸痰者,此又血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故能痰也”,首次阐明了瘀血化痰的病理过程。由此可见,瘀血既是病理产物,又是致病因素。瘀血不去则新血不生,全身将失去濡养,机体将不能发挥正常的生理功能。龚婕宁等[13]也认为其中瘀血是肺间质纤维化病程中的重要病理因素。瘀血与微循环障碍、肺血流阻力增加、血液黏度增高等因素密切相关。瘀血形成之后,肺的供血、供氧及营养物质、代谢产物的运送均受到显著影响,不仅不利于病损的修复,甚至还会进一步加重病情[14]。多数患者在后期逐渐出现进行性的呼吸功能下降,肺主气司呼吸功能严重失司,痰浊、水湿、毒瘀胶结,由一脏连及五脏俱损,阴阳两虚,形体消瘦或浮肿、严重喘憋,甚至出血、痉厥、神昏,终至阴阳离决而死。

4 结语

因此,血瘀贯穿肺间质纤维化病程的始终,对肺间质纤维化的发生发展有着深刻的影响。近年来,随着中医学对肺间质纤维化的病因病机、治法、临床治疗等研究报道增多,运用中医学辨治本病显示出一定的优势。即在疾病的不同时期,根据病理状况的不同,按传统的中医辨证施治,灵活将活血化瘀药与补虚、调气药相结合,可发挥中医药治疗肺纤维化的优势。

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