结肠癌早期诊断的研究进展

邢海军

（张家口宣化地区医院 河北张家口 075100）

结肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一。近些年来，随着人们经济生活水平的提高，饮食结构的变化，导致结肠癌发病率持续上升，严重威胁到人们的健康。发病年龄多在40～60岁之间，发病高峰在50岁左右。在中国，由于社会环境的变化和不良生活习惯等原因，结肠癌患者有呈年轻化趋势，30岁以下青年患者并不少见，且男性多于女性［1］。目前，结肠癌的早期诊断仍处于较低水平，据统计近1／3人群明确诊断时已处于进展期或晚期。结肠癌的早期诊断的内涵已不再是体积较小的癌肿，而是及早发现刚形成或发生癌变的结肠组织细胞。为了提高患者生存率，开发一些敏感、特异、非侵入的早期诊断方法是当务之急。

1 粪便隐血试验

粪便隐血试验对消化道出血的诊断有重要价值，现常作为消化道恶性肿瘤早期诊断的一个筛选指标。粪便隐血是早期结肠癌特征之一，传统的粪便隐血试验和免疫粪便隐血试验是结肠癌筛检及早期诊断常用的检查方法。

1.1 传统的粪便隐血试验 联苯胺法是最常用的普查方法，其诊断结肠癌的敏感性高达90%左右，但是它的特异性较低，在20%～50%之间［2］。其原理主要是血红蛋白的亚铁红素能够发挥类似于过氧化酶的作用，能够催化H2O2成为电子受体然后促使色原显色，并且颜色的深浅程度和血红蛋白的含量相关［3］。它的优点在于无创伤，价格便宜，患者依从性好；缺点就是特异性差，受饮食影响很大，含亚铁离子的食物和药物对结果有干扰，易出现假阳性。而它的敏感性也低，当胃肠道出血达4～5mL／d以上方为阳性［4］。

1.2 免疫法粪便隐血试验 一种光学检测法，利用自动分析仪和乳胶凝聚反应进行检测。目前主张用免疫法粪便隐血试验替代化学法粪便隐血试验，由于它的敏感度很高，远高于化学法粪便隐血试验对结肠癌的检测。据资料显示免疫法能够特异性地和粪便中的血红蛋白及转铁蛋白结合，与抗血红蛋白抗体产生抗体反应，在稳定性上高于化学法［5］。而且受检者无需饮食限制，检测结果也不会受某些消炎药或维生素C等抗氧化剂影响。

2 内镜检查

内镜检查是发现和诊断早期结肠癌最有效的方法，其检查的准确率比较高。内镜有很多种（纤维结肠镜、电子结肠镜、乙状结肠镜、胶囊结肠镜、窄带成像结肠镜和CT仿真结肠镜等），其中窄带成像结肠镜（NBI）下血管形态鉴别结肠癌的敏感性、特异性、准确率远远地超过常规的内镜检查［6］。

2.1 CT仿真结肠镜 将CT技术和先进的影像软件技术结合，产生出结肠的3D和2D图像，具有较高的敏感性和特异性。它是一种以病变为中心的理想的无创检测方法，无论管腔内重建图像，还是有无阶梯状伪影，都不受肠管狭窄限制，能清晰地显示肠黏膜皱襞，均能对大多数结肠肿瘤性病变作出定性的诊断。但是仿真肠镜对细小病变存在着假阴性、残留的粪便也可导致假阳性，电子结肠镜可以解决这方面问题，两者方法的结合才能提高结肠癌的诊断率及准确率［7］。

2.2 胶囊结肠镜（CCE） 近年来新研发的一种检查结肠黏膜病变的胶囊内镜，主要用于结肠癌的筛查。CCE比普通内镜更具优势：①非侵入性；②无需镇静；③无需扩张肠腔；④双摄像装置，对肠皱襞病变观察一清二楚。其缺点是：不能对病变部位进行活检；无注气、注水及吸引功能［8］。2012年文献报道，对于一般风险或没有报警症状的人群，可以用CCE筛查结肠癌［9，10］。Gay等进行了一项前瞻性结肠癌筛查研究，研究结果表明CCE对结肠癌的敏感性为87.5%，特异性为75.8%，阳性预测值（PPV）为78.9%，阴性预测值（NPV）为85.4%［11］。因此，CCE在临床上对结肠癌的筛查有一定的应用前景。

3 肿瘤标志物

肿瘤标志物是诊断结肠癌的常用方法之一，应用比较广泛的是癌胚抗原（CEA）。除CEA外还有一些标志物可作为结肠癌早期诊断的指标，如CA199、miRNA等。但是单项检测敏感度低，阳性率差，选择适当的肿瘤标志物进行联合检查有利于肿瘤的早期诊断。

3.1 癌胚抗原（CEA） CEA是由641个氨基酸组成的细胞内糖蛋白，来源于内胚层的上皮组织，多存在胃肠道肿瘤。据资料表明CEA在结肠癌、胃癌、胰腺癌和胆管癌含量持续升高5～10倍时，才提示可能存在肠癌［12、13］。研究表明CEA对结肠癌诊断的灵敏性是54.9%，特异性是91.4%。结肠癌患者的CEA含量远远超出结肠息肉，所以血清CEA含量变化在结肠癌的诊断及筛选方面具有一定的价值［14］。

3.2 糖类抗原（CA199） 糖类抗原是临床上常用的标志物，与宿主抗肿瘤免疫有关。其中CA199可以作为结肠癌早期诊断的指标。CA199是黏蛋白型的肿瘤标志物，在消化系统恶性肿瘤中，其分泌水平明显增高。研究发现CA199对结肠癌的诊断灵敏性和特异性分别为26.3%～56.0% 和83.0%～87.0%，对于消化道肿瘤的诊断具有一定的意义［15］。

3.3 miRNA 一种存在于血液和结肠癌组织中一类进化保守、短小的负调节因子［16］。miRNA是初级miRNA转录子由核糖核酸酶Drosha和Dicer加工而成的［17，18］，这些小分子 RNA 是通过结合靶mRNA，而调节靶基因的表达。这些miRNA基因上的突变有可能通过改变miRNA基因的表达量或是miRNA的剪切来影响其对靶基因的作用，从而促进结肠癌的发生。根据资料显示：在结肠癌中，miR－21通过下调Pdcd4的表达而促进癌细胞内渗、侵袭和转移。特异性miRNA过度表达或沉默与结肠癌的发生，发展密切相关。肿瘤的转移涉及了特异性miRNA差异的表达为结肠癌的早期诊断提供了前景。miRNA检测用于筛查结肠癌时优于FOBT方案.

4 分子诊断

结肠癌的发生与很多因素有关，同时结肠癌的发生跟多个癌相关基因的改变有关。如p53基因、MDM2、K－ras、Canstatin、APC 基因、BRAF 基因、DNA甲基化等。随着分子生物学的发展，早期基因诊断不仅提供诊断结肠癌的分子手段，也可以提高结肠癌的检出率。

4.1 p53基因 p53基因是迄今发现与肿瘤相关性最高的基因，它的突变是结肠癌发生发展中最常见的基因改变。当p53基因突变，p53蛋白失活，细胞增殖失去控制，最终将导致癌变［19］。有资料显示结肠癌组织中的突变型p53蛋白阳性率要高于结肠癌组织中的野生型p53蛋白，并且在低分化和有淋巴结转移的结肠癌组织中的阳性率高于高分化和无淋巴转移的人群［20］。因而p53基因突变的检测对结肠癌的早期诊断具有重要意义。

4.2 MDM－2 基 因 （murine doubleminute－2）MDM－2是近几年新发现的一种癌基因，其生物学作用是增强细胞的生存能力，促进肿瘤的生长［21］。MDM－2基因的异常改变与恶性肿瘤的发生发展息息相关［22］。Hav等应用荧光原位杂交（FISH）和IHC法对80例结肠癌标本进行检测，MDM－2基因扩增率为18%，且 MDM－2基因扩增与蛋白表达之间呈显著相关性，MDM－2基因可以作为结肠癌诊断研究一个新的标志物和靶点［23］。

4.3 K－ras基因 K－ras基因是ras基因家族成员之一。突变型K－ras基因与结肠癌发生，发展有密切的关系。据资料显示，结肠癌患者的K－ras基因点突变率大于40%，这种改变使细胞增殖和恶性转变不受控制［24］。另外，研究发现，K－ras基因突变和VEGF的高表达与结肠癌的发生，发展密切相关，正确检测患者的K－ras基因状况及VEGF表达水平，对结肠癌诊断有着重要意义［25］。因此K－ras基因突变的检测是结肠癌早期诊断的一个分子生物学手段。

4.4 Canstatin基因 Canstatin是最新发现的肿瘤血管生成抑制因子，其来源于人IV型胶原。它不仅诱导内皮细胞凋亡，而且抑制肿瘤血管的形成，并促进肿瘤细胞发生凋亡或坏死。据研究表明，Canstatin mRNA在结肠癌组织中低表达，且分化程度越高，Canstatin mRNA的表达越高，故推测其低表达可能与结肠癌的发生、侵袭有关系［26］。

4.5 APC基因 APC基因是一种定位于染色体5q21的抑癌基因。参与 Wnt的信号转导途径，调节自身稳定性和细胞生长。APC基因突变在大肠癌发生中比K－ras和p53基因突变早，其突变在结肠癌变过程中属早期事件，是腺瘤形成的关键分子，称为结肠癌发生的“门卫基因”。后来研究表明APC基因在散发性结肠癌的发生中起到了重要作用，因此，检测突变的APC基因对早期结肠癌和腺瘤的诊断有指导意义［27］。

5 小 结

结肠癌早期诊断的主要方法包括粪便隐血试验（化学法和免疫法）、内镜检查、肿瘤标志物检测及基因检测等。随着分子生物学的飞速发展，相对敏感、特异、有效的非侵入性检查，其中基因诊断和肿瘤标志物联合检测最具有发展前景，如p53基因、MDM－2、K－ras、Canstatin、miRNA等对结肠癌的早期诊断有重要的意义。

［1］陆再英，钟南山，赵磊.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2009：420－421.

［2］吴鹏，李艳，陈进，等.联合免疫法和化学法检测粪便隐血的临床应用评价［J］.检验医学，2010，25（3）：176－178.

［3］高萍，张绍刚，张美艳，等.两种粪隐血试验在消化道出血诊断的意义［J］.中华消化杂志，2009，29（8）：518－520.

［4］黄海深，成敬锋，陈国强，等.粪便隐血联合免疫法检测大肠癌的价值［J］.现代医院，2009，9（8）：69－70.

［5］杨海芸，戈之铮，戴军，等.免疫法和化学粪便隐血试验对下消化道易出血疾病筛查价值的对照研究［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（1）：26－30.

［6］林香春，吴静，魏南，等.窄带成像结肠镜对结肠肉息样病变的诊断价值［J］.中华消化内镜杂志，2010，27（5）：256－258.

［7］刘建军，姜文婷，占波.CT仿真结肠镜与电子结肠镜诊断结肠癌的对比分析［J］.内蒙古中医药，2011，15：101－102.

［8］孟欣颖，周长宏，陈一新.胶囊结肠镜的临床应用［J］.胃肠病学，2013，18（1）：55－57.

［9］Spada C，Hassan C，Galmiche JP，et al.European Society of Gastrointestinal Endoscopy.Colon capsule endoscopy：European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE）Guideline ［J］.Endoscopy，2012，44（5）：527－536.

［10］Juneja M，Ilm K，Schlag PM，Stein U.Promoter identification and transcriptional regulation of the metastasis gene MACC1in colorectal cancer［J］.Mol Oncol，2013，7（5）：929－943.

［11］Gay G，Delvaux M，Frederic M，et al.Could the colonic capsule PillCam Colon be clinically useful for selecting patients who deserve a complete colonoscopy results of clinical comparison with colonoscopy in the perspective of colorectal cancer screening ［J］.Am J Gastroenterol，2010，105（5）：1076－1086.

［12］Watanabe T.Biomarker for high－risk patients with stage II colon cancer［J］.Lancet Oncol，2013，14（13）：1247－1248.

［13］沈桂荣，樊圣，赵启军，等.结直肠癌患者血清UGT1A8、CA19－9、CEA联合检测对早期临床诊断的指导价值［J］.陕西肿瘤医学，2012，20（7）：1413－1415.

［14］王莉，赵亚楠，李志燕.CEA、CA199、细胞角质素片段19和CK联合检测对结肠癌的诊断价值［J］.标记免疫分析与临床，2013，20（1）：13－16.

［15］Steward WP，Brown K.Cancer chemoprevention：a rapidly evolving field［J］.Br J Cancer，2013，109（1）：1－7.

［16］Li T，Leong MH，Harms B，et al.MicroRNA－21as a potential colon and rectal cancer biomarker［J］.World J Gastroenterol，2013，19（34）：5615－5621.

［17］Greenberg E，Besser MJ，Ben－Ami E，et al.A comparative analysis of total serum miRNA profiles identifies novel signature that is highly indicative of metastatic melanoma：apilot study［J］.Biomarkers，2013，18（6）：502－508.

［18］李新，罗鹏，刘莉.DNA甲基化与结肠癌［J］.国际消化病杂志，2009，29（1）：29－31.

［19］李华，党荣良，袁权利，等.结肠癌组织中runx3、突变型p53蛋白的表达变化及意义［J］.山东医药，2010，50（26）：10－12.

［20］Domingo E，Church DN，Sieber O，et al.Evaluation of PIK3CA Mutation As a Predictor of Benefit From Nonsteroidal Anti－Inflammatory Drug Therapy in Colorectal Cancer［J］.J Clin Oncol，2013，31（34）：4297－4305.

［21］Rhee PC，Shin AY.Minimally invasive flexible insertion and rigid intramedullary nailfixation for distal radius fractures［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2012，16（3）：159.

［22］Shibaguchi H，Tsuru H，Kuroki M，et al.Enhancement of the Anti－tumor Effect on Combination Therapy of an Anticancer Drug and Its Antibody against Carcinoembryonic Antige［J］.Chemotherapy，2012，58（2）：110－117.

［23］Hav M，Libbrecht L，Ferdinande L，et al.MDM2 gene amplification and protein expressions in colon carcinoma：is targeting MDM2anew therapeutic option［J］.Virchows Arch，2011，458（2）：197－203.

［24］苏馨，李建民，王跃华，等.结直肠癌中K－ras基因突变及VEGF表达的临床意义［J］.临床与实验病理学杂志，2013，29（3）：330－332.

［25］Lin L，Piao J，Gao W，DEK over expression as an independent biomarker for poor prognosis in colorectal cancer［J］.BMC Cancer，2013，31（13）：366.

［26］Koller H，Hitzl W，Acosta F，et al.In vitro study of accuracy of cervical pedicle screw insertion using an electronic conductivity device：ATPS part III［J］.Eur Spine J，2009，18（9）：1300－1313.

［27］Seal C，Zarro C，Gelb D，et al.Lateral mass anatomy：proper placement of lateral mass screws［J］.Spinal Disord Tech，2009，22（7）：516－523.