混合痔术后镇痛的研究进展＊

陆双伟 朱勇 周东红 丁义江

（1南京中医药大学第三附属医院麻醉科 江苏南京 210001；2南京中医药大学第三附属医院肛肠科）

混合痔是人类所独有的一种肛肠疾病，以20岁以上的人群多见，发病率随年龄增长而增加［1］。混合痔外剥内扎术（Mlligan－Morgan）是目前临床上使用常见的术式，疗效确切但术肛门后疼痛一直困扰着医患双方，使患者谈痔色变，痛苦不堪。现代医学研究发现，混合痔外痔部分位于齿线下，受脊神经支配，对痛觉极其敏感，手术刺激可产生剧烈疼痛，引起肛门括约肌的痉挛，导致局部血液循环受阻，引起疼痛加重。混合痔外剥内扎术对肛管皮肤和直肠黏膜同时造成损伤，外痔剥离时造成肛管皮肤的机械性损伤；内痔结扎，可以造成局部黏膜的缺血坏死以及炎性介质的释放［2］。因此混合痔术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除伤口对末梢神经机械性损伤引起伤害性感受外，组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变也是引起术后疼痛的主要原因［3］。曹传军等［4］通过锇酸染色证实约50%肛门神经末梢跨越齿状线，最长可跨越齿状线2cm，这个结果可以解释为什么部分行单纯内痔结扎术的患者术后也会出现较剧烈的疼痛。本文对混合痔术后镇痛临床常用方法作一综述。

1 中医穴位治疗

1.1 体穴治疗 艾灸疗法和穴位按摩是我国传统医学的外治法之一，具有安全有效、简便易行和价格低廉的特点。陈凤鸣等［5］运用点穴配合艾灸减轻混合痔术后疼痛。郭毅等［6］运用白环俞穴埋线术治疗混合痔术后疼痛。孙平良等［7］运用电针改善混合痔术后疼痛。

1.2 耳穴治疗 耳穴埋豆是根据人体经络腧穴的分布与脏腑经络的密切关系，通过刺激耳廓上的相应穴位，达到平衡阴阳、调理脏腑、疏通经络、活血止痛的功效。杨珠英等［8］用王不留行籽耳穴埋豆治疗混合痔术后疼痛。柴春英等［9］在耳穴压豆基础上口服洛索洛芬钠片及利多卡因胶浆局部涂抹治疗混合痔术后疼痛。

2 局部给予镇痛药物

2.1 局部栓剂 目前混合痔术后镇痛常用的有太宁栓（膏）、吲哚美辛栓、双氯芬酸钠栓等药物。［10、11］太宁软膏以海藻中提取的天然藻胶为主要成分，可在肛管直肠黏膜表面形成保护膜，有效地阻隔粪便中有害刺激物对黏膜产生的刺激，缓解炎性渗出和炎性浸润引起的疼痛［12］。吲哚美辛栓、双氯芬酸钠栓等主要成分是非甾体类消炎镇痛药，其作用机制是通过抑制体内前列腺素的合成，进而降低痛觉神经末梢对缓激肽等致痛物质的敏感性，产生显著的抗炎镇痛作用。

2.2 局部注射长效止痛剂 常用的药物有复方利多卡因、亚甲蓝等［13、14］。复方利多卡因是一种新型长效局麻止痛药，其主要成分薄荷脑，其作用机制可与神经细胞膜脂质相互作用，引起膜脂质结构形态改变，使膜膨胀，细胞膜钠通道变窄，阻止钠离子内流，抑制去极化，使局部动作电位不能扩散，从而起局部神经阻滞作用。利多卡因是一种酞胺类局麻药，可与神经细胞膜钠通道轴浆内侧受体相互作用，阻断钠离子内流，可逆性阻滞神经纤维的冲动传导。具有起效快、弥散广、穿透力强、无明显扩张血管作用等特点，是中效麻醉药。自20世纪70年代初即有人将亚甲蓝和局麻药混合成复方亚甲蓝止痛剂注射于切口周围用于术后长效镇痛，一度国内报道较多［15］。但研究证实亚甲蓝可以影响神经细胞代谢，引起肌肉坏死，甚至影响肛门括约肌功能，部分病人在注射部位出现难以忍受的灼痛。最近研究发现局部注射亚甲兰后有致癌、致畸的可能［16、17］。

3 口服或肌注镇痛药物

3.1 阿片类药物 目前术后镇痛的主要药物仍然为阿片类药物，常用的药物有：哌替啶、吗啡、芬太尼、美施康定、美沙酮等。阿片类药物的镇痛作用和副作用均是受体作用，与剂量相关。常见的副作用有恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒、肌僵直、肌阵挛、惊觉、镇静认知功能障碍、体温下降、免疫功能抑制、便秘、精神和身体依赖等［18］。

3.2 非甾体抗炎药（NSAIDs） 这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、塞来昔布等，该类药物都通过抑制前列腺素的合成，发挥其解热、镇痛、消炎作用。NSAIDs给药方式简单，效果确切，产生中等程度的镇痛作用，镇痛作用部位主要在外周，存在封顶效应。

3.3 其他 氨酚曲马多包含了曲马多和对乙酰氨基酚两种成分，是治疗中到重度疼痛的镇痛药。其中对乙酰氨基酚是乙酰苯胺的衍生物，为解热镇痛药，但与其他非甾体类抗炎药（NSAIDs）有明显区别。曲马多为人工合成的中枢镇痛药，对μ阿片受体有选择作用，但其亲和力很弱，同时对CNS去甲肾上腺素和5－羟色胺的再摄取有抑制作用［19］。

4 自控镇痛（Patient－controlled Analgesia）

自控镇痛是使用自动输液微泵，持续输注速度恰好保持药物血浆浓度在亚治疗水平，当病人感到疼痛时可自行启动微泵，在一定范围内微泵自动给药加强镇痛效果［20］。它的优点在于镇痛药物的血药峰浓度较低，血药浓度波动小，呼吸抑制发生率低，减少镇痛治疗时过度镇静的副作用。临床上分为静脉自控镇痛（PCIA），硬膜外自控镇痛（PCEA），皮下自控镇痛等几种模式。硬膜外自控镇痛操作步骤比较复杂，无菌要求比较高，术后镇痛管理要求高。因此目前临床混合痔术后自控镇痛多采用静脉自控泵镇痛。但PCIA的问题还是在于其使用的阿片类药物的镇痛作用和副作用均是受体作用，镇痛效果和副作用与剂量相关，因此在达到满意镇痛时患者仍存在恶心，呕吐，头晕、嗜睡、尿潴留及瘙痒等不良反应。不易达到无副作用或轻度副作用条件下的清醒镇痛和运动时镇痛［18］。

5 多模式镇痛

随着疼痛医学的发展，疼痛生理学的基础研究有了突破性进展，人们认识到用单一镇痛药或镇痛方法难以达到理想的止痛效果和促进器官功能的早期恢复。因此便提出多模式镇痛的概念，以增强镇痛效果，减轻副作用的发生率和促进病人早期康复［21］。多模式镇痛是联合应用不同的镇痛药物或镇痛方法，利用其协同或叠加的作用达到充分的镇痛，并减少用药量和降低副作用的发生率。临床上常用的组合有：①阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合；②对乙酰氨基酚与NSAIDS联合；③阿片类或曲马多与NSAIDS联合；④阿片类与局麻药联合；⑤氯胺酮、可乐定与阿片类联合应用。镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。

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