输尿管镜下钬激光内切开治疗顽固性血精

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(第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所，重庆 400038)

输尿管镜、精囊镜等用于治疗血精、射精管开口梗阻等疾病已有报道[1-3]。比较常用的方法是将输尿管镜、精囊镜经尿道进入前列腺小囊，寻找射精管开口，运用镜体本身或输尿管导管进行适当扩张。合并结石患者，行结石碎石、取石处理；对血精患者，进行射精管、精囊灌洗，或注入敏感抗生素等。我科较早采用经尿道逆行性输尿管镜技术诊治远端精道疾病[4]。在对此类患者的进一步诊治过程中，我们发现梗阻是顽固性血精最根本的原因。我们早期对24例血精患者采用单纯输尿管镜精道检查，随访过程中发现有2例血精复发。我们在后期的43例血精患者中，常规采用输尿管镜钬激光内切开治疗顽固性血精，取得了一些经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2003年12月至2013年4月收治67例顽固性血精患者，年龄19～69岁，平均39.5岁；平均随访时间为23.7个月。所有患者均行精液分析，经直肠前列腺、精囊彩超检查，部分患者行盆腔CT或MRI检查。24例患者行单纯输尿管镜精道检查，43例患者行输尿管镜钬激光内切开术。

1.2 手术方法

输尿管硬镜经尿道外口轻柔进入后尿道，找到精阜，在精阜中央凹陷处用斑马导丝试插精阜开口，在导丝引导下输尿管镜进入前列腺小囊，轻度冲水，在小囊外侧辨认双侧射精管口，通常为透明样膜状物所覆盖，利用斑马导丝穿破膜状物，如果射精管开口不明显，可采用F4输尿管导管行试穿，若为黏膜，非脂肪样组织，则成功进入射精管，在导丝的引导下通过射精管口继续进入精囊内部。典型的正常精囊内部可以观察到大量的小房或蜂窝样结构，其中充有象牙白色的精浆样物质。血精严重患者刺破射精管口黏膜时即有血性物质溢出，并可以看到较多的血凝块和紫红色的精浆样物质，将凝血块或血性精浆样物质冲洗干净，部分血精患者前列腺小囊和精囊内经常可以看到泥沙样或小块样的结石，多数质地较软，输尿管异物钳可夹碎。若结石质地较硬，可采用钬激光或弹道碎石，再将其取出。前期24例单纯输尿管镜精道检查的血精患者，在导丝引导下置入18F三腔气囊尿管，后期43例患者在观察精囊结构、冲洗精囊或处理精囊结石后采用钬激光在12点方向扩大射精管开口，直径0.8～1.0 cm，最后将输尿管镜退至前列腺小囊开口，仍然在12点方向将开口扩大，直径0.8～1.0 cm，再在导丝引导下置入18F三腔气囊尿管。

2 结果

67 例患者有64例输尿管镜成功进入精囊，手术时间9～30 min，平均16.3 min。24例行单纯输尿管镜精道检查，43例行输尿管镜钬激光内切开。均有不同程度的射精管开口狭窄或梗阻。45例有淤血块，予精囊冲洗；26例有精囊结石；3例发现黏膜可疑病变，术后病理检查为炎症。术后随访，行单纯输尿管镜精道检查患者中有2例分别于术后6个月、8个月血精复发，再次手术发现射精管开口狭窄，行钬激光内切开术，术后血精消失。3例术后出现附睾炎，经抗炎、对症治疗后好转。未发生逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。

3 讨论

血精是泌尿男科领域较为常见的一种临床症状，多数是精囊炎所致，通过抗炎、保守治疗等能治愈。但也有少数患者，采取各种保守治疗，均无效，我们称此类患者为“顽固性血精患者”。传统诊断方法包括精液分析、经直肠B超、CT、MRI或精道造影等。经直肠B超能明确精囊、射精管和前列腺的位置关系，对精囊疾病，如囊肿、结石等有一定价值[5]，但有50%左右假阳性率，对顽固性血精的筛查有一定意义[6]。MRI 可对精囊疾病作进一步诊断[7]，但单纯影像学检查，有一定假阳性率，仅能提供间接证据。经尿道射精管开口电切术(transurethral resection of ejaculatory duct，TURED)曾经被认为是治疗射精管梗阻有效的手段[8-9]，但电切接触的面积较大，电切精阜时较难掌握电切的深度和范围，对术者的技术要求较高，手术具有一定的失败率。而且该手术破坏精阜及射精管等正常解剖结构，可能产生较严重的并发症，如逆行射精、尿失禁、直肠损伤等[10]。

输尿管硬镜经正常的解剖途径行顽固性血精诊断及治疗，具有传统影像学和其他检查方法不可替代的优势。Yang等[11]首次大样本研究报道精囊镜应用于精囊疾病的患者，并总结精囊镜技术对精囊疾病的诊断和治疗是安全和可行的。

虽然输尿管镜、精囊镜在血精患者诊治有效率达到80%～90%[1-3]，但是还有少部分患者治疗效果不理想，无效或术后复发。我们在对此类患者诊治过程中发现，所有患者在精阜开口或射精管水平都存在狭窄或梗阻，有可能是导致反复血精或梗阻性无精症的基本病变。早期炎症可导致射精管口狭窄，而狭窄使炎症渗出物难以彻底引流而加重炎症，还可能产生结石，而结石反过来又会加重狭窄或梗阻，导致炎症反复发作[2]。输尿管镜、精囊镜用于治疗血精或梗阻性无精症，主要是通过扩张狭窄、取出结石、冲洗炎性沉积物而解除梗阻达到治疗的目的。我们早期开展单纯输尿管镜精道检查，随访过程中发现2例出现血精复发。原因可能是射精管开口又出现狭窄,再次手术证实射精管开口狭窄复发，而行钬激光内切开术，术后血精消失。在此临床经验的基础上，我们对后期的血精患者，在输尿管镜精道检查后常规行射精管开口、精阜开口钬激光切开术，切口0.8～1.0 cm，比单纯输尿管镜扩张的效果大1倍左右。术后随访6个月至3年，未发现血精复发患者，也没有逆行射精、尿失禁等并发症。

输尿管镜钬激光内切开治疗顽固性血精，有以下优点：①使射精管开口及精阜开口扩大，更利于精液排出，预防狭窄复发；②切开范围不大，仍保留了精阜及射精管的正常解剖结构；③创伤较TURED小，不会损伤括约肌或直肠；④直视下操作，而TURED有一定盲目性。但目前诊治病例数有限，是否值得临床推广应用，还需进一步观察总结。

[参考文献]

[1] 刘智勇，王 磊，孙颖浩，等.经尿道精囊镜技术——一种治疗射精管梗阻性无精子症的新方法[J].中国男科学杂志，2010，24(9)：18-20.

[2] 王 磊，刘智勇，许传亮，等.经尿道精囊镜诊治顽固性或复发性血精 162 例临床资料分析[J].中华男科学杂志，2013，19(6)：531-534.

[3] 董秉政，梁 清，郝 林，等.精囊镜技术在精囊疾病中的应用[J].中国内镜杂志，2012，18(8)：864-866.

[4] 李龙坤，李为兵，鄢俊安，等.经尿道逆行性输尿管镜技术诊治顽固性血精:一种新术式[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(11)：808-810.

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[9] 李彦锋，梁培和，孙中义，等.顽固性血精症的微创诊治技术及其技巧[J].重庆医学，2010，39(22)：3046-3048.

[10] Paick J，Kim SH，Kim SW.Ejaculatory duct obstruction in infertile men[J].BJU Int，2000，85(6):720-724.

[11] Yang SC，Rha KH，Byon SK，et al.Transutricular seminal vesiculoscopy[J].J Endourol,2002,16(6):343-345.