中医症状之细致“观察”

★ 岳飞飞 钟志兵

(1.江西中医药大学基础医学院 江西 南昌 330004；2.江西中医药大学 江西 南昌 330004)

孙思邈《备急千金要方·大医精诚》曰：“夫大医之体……省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。”[1]观察是中医学术研究的重要方法和手段，中医认识疾病的首要是症状观察，中医临床证据的来源是症状观察，中医辨证论治的依据是症状观察。张仲景在《伤寒论序》曰：“观今之医，……省疾问病……相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足……动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣！”[2]，表明医生若不谨察甚微便如“以管看天”似的很不全面,想要辨识不治之证或判别出可治之证，简直就太难了！足可见细致观察的重要所在。中医对症状观察的细致程度远胜于现代医学，对症状的细致观察是揭示疾病本质的手段，是正确遣方施治的前提，是决定中医水平的基石。

1 揭示疾病本质的重要手段

《温证指归·望色论》曰：“有诸内必形诸外，观其外可知其内。”《辨舌指南·辨舌总论》：“辨舌质，可诀五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。”[3]李用粹《证治汇补·胸膈门·呕吐》曰：“呕苦知邪在胆，吐酸识火入肝。”[4]可见外在现象可以反映内在本质，一切首先由仔细观察而来。

例如，《金匮要略》痉湿暍病篇云：“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热……”[5]太阳中暍即中暑，是暑气伤太阳之表，其中“小便已,洒洒然毛耸”是指小便解后病人随即伴有如恶寒毛耸样的身体抖动，这绝不是仲景描写的生动而是仲景描写的仔细，临床确有其事；西医对病人小便的病历记录断然不会详细到此。而这一症状恰恰是揭示太阳中暍病人清阳不升的重要证据之一。旴江医学代表人物、江西省名誉名中医姚梅岭解释其机理：“一则暑喜伤津，暑喜伤气，伤暑之人气津本不足；二则排尿时人体本身发生一个生理性的气津下陷，三则只有当患者存在清阳不升，中气下陷，卫气不充，使卫气一时性失固时，才会出现气机下走小便得出的同时伴有恶寒毛耸样的身体抖动。”另外在东垣补仲景之未逮，特立的清暑益气汤中也能找出相关证据，李氏清暑益气汤中包含补中益气之黄芪、白术、人参、柴胡，升麻等药，能补中气，生清阳。足以看出太阳中暍病人确实存在有脾虚清阳不升的病机本质。由此可以看出，外在信息可以反应内部本质，只有通过仔细观察才能揭示其中的真谛。

2 正确遣方施治的前提

喻嘉言《寓意草·先议病后议药》：“治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也。”[6]《黄帝内经素问·标本病传论》：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”[7]表明正确细微的观察是认识疾病的基础，正确认识疾病是辨证施治的前提。

例如，对肺炎的认识，西医利用肺部影像、白细胞计数，痰液培养等辅助检查，针对肺部病理改变和微生物进行重点观察，试图找出引起发热、咳嗽、咳痰、气喘等症状的特异性病因。一旦发现了病菌，那些与该特异性病菌的相关性无统计学意义的许多临床症状往往被忽视和淡化。与此不同的是，中医承认复合病因的存在，临床症状观察也更为仔细、详尽，中医观察到此类患者往往存在晨起眼肿，下午脚肿；咳声沉闷，如瓮中出；面黄，小便不利而浑浊；手足自温等症状、体征。姚老认为：“发现了病菌并不能消除其他病因的存在，他们之间不是互相排斥的，一因可多果，一果可多因”姚老还解释：“湿本重浊，湿性下流，加之人直立行走时因受重力影响故上午脸肿，下午脚肿；表湿郁遏卫气，卫气失合，不司宣开，里有痰热，热气上蒸，迫津外泄，故下身无汗，但头汗出，齐颈或齐腰而还；肺为水之上源，可通调水道，肺为湿困，水道阻遏，小便不利而浑浊；寒性劲急，湿性濡滞，虚弱卫阳与寒湿相争，其恶风、发热不甚剧烈，仅仅表现为手足自温。这些症状都表明患者体内有湿邪存在！”这些西医均不作为临床证据记录在案，看到特异性的病菌就淘汰了寒、热、燥、湿等其他病因对肺炎的影响“抓住鸡毛当令箭”，一味进行物理降温、冬眠疗法、输液抗菌、喷鼻雾化等，殊不知大量寒、凉、湿、冷的液体使存在湿邪的患者表湿聚集，表湿内陷，咳嗽越频、痰越难出、小便越短、气喘越重。相反，中医观察的更仔细，认识的更全面，在治疗上选用桑叶、杏仁、薏苡仁、甘草、藿香等透表湿的药，透湿外出，对内部郁有痰热的用菊花、桔梗、连翘、芦根、薄荷、枇杷叶等退热除痰，临床疗效往往极佳。由此可见，仔细观察是正确遣方施治的前提，否则本源一错，万律皆失。

3 决定中医水平的基石

老子《道德经·第六十三章》云：“天下大事，必作于细。”西方著名民谣《帝国亡于铁钉》曰：“铁钉缺，马蹄裂；马蹄裂，战马蹶；战马蹶，骑士跌；骑士跌，军团削；军团削，战士折；战士折，帝国灭。”可见细节往往决定事物的高度和成败，医学也不例外，通过仔细观察，中医就解决了许多西医解决不了的疑难杂病。

例如，王坤山在《中西医临床皮肤病学》关于银屑病的治疗提示中指出：本病无传染性，治疗可使其缓解，但尚不能防止复发。[8]西医认为银屑病等皮肤病属于自家免疫性疾病，治疗上一般采用免疫抑制剂，利用激素类药物抑制其免疫反应的发生，停药后容易复发甚至加重。而利用中医往往能使患者病情得到根治，首先中医认为，皮肤病瘙痒、流滋、脱屑等症状都是自然界赋予人体对有害因素抵抗、排异、驱逐外出的自然反应，不应被抑制。其次，中医讲“气为血之帅，血为气之母，气行则血利，气滞则血瘀。”姚老在治疗此类疾病时指出：“卫与营的关系同气、血。卫为营之帅，卫行脉外，营行脉中，卫行推动营行，卫不行则营瘀。若无汗出者，即卫不得通、不得宣、不得散，卫失宣通只通营是不够的，定要先治卫，使卫气得宣、得通、得散。因此中医治疗皮肤病时特别注重观察患者“汗出”的有无和多少。另外，中医对皮肤病有层次的划分，临床上通过对症状的细微观察和鉴别，发现汗不得出者卫分有湿，皮肤粗糙、增厚、脱屑者营分失养，皮损色黑、刺痛、渗血、者病入血分，而对不同层次的皮损中医又有不同层次的透发药，加上其他综合治疗，病情往往能够根治。总之，正是因为中医对症状的观察，尤其是身体逆转疾病势头的症状观察比西医更细致、更准确、更科学，才使得中医在认识皮肤病方面比西医更透彻。除此之外，中医对高血压、糖尿病、强制性脊柱炎等疾病的认识和治疗也比西医高明的多，这些也都得益于中医对其诸多症状细致入微的观察。

数千年来中医利用望、闻、问、切，观察获取到许多生命数据，中医对症状观察的细

致度远甚于西医，这种观察对医学发展具有重要意义，不仅如此，中医对症状观察的角度、深度、广度和精度也与西医有很大不同，然而中医的观察缺少归纳提升，对观察本身没有进行深入研究，更没有形成中医观察学。我们应当改进观察手段，规范观察指标，逐步形成一套客观灵敏的观察体系，促进中医学术水平的提高。

[1]孙思邈.备急千金要方[M].鲁兆麟，主校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:

[2]蒋力生，林楠.医古文[M].上海：上海古籍出版社,2005：71.

[3]曹炳章.辨舌指南[M].福建：福建科学技术出版社，2006：12.

[4]李用粹.证治汇补[M].上海：上海卫生出版社，1958：293-299.

[5]张仲景.金匮要略[M].何任,何若屏，点校.北京：人民卫生出版社，2005：10.

[6]喻嘉言.寓意草[M].上海：上海科学技术出版社，1959：1.

[7]王冰.黄帝内经.素问[M].鲁兆麟，校注.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：105.

[8]李耳.道德经[M].西安：陕西旅游出版社，2004：176.

[9]王坤山.中西医临床皮肤病学[M].北京：中国中医药出版社，1996：250.