狼疮性肾炎的中医病名及分型辨治研究综述

2014-04-14柴霞尔俞东容

江西中医药大学学报 2014年5期

★ 柴霞尔俞东容

(浙江中医药大学浙江杭州 310053)

系统性红斑狼疮(SLE)作为最常见及难治性的风湿性疾病之一,在我国的人群患病率为70/10万,以女性多见，尤其是20～40岁的育龄妇女。SLE的肾损害即狼疮性肾炎(LN)的发病率达90%以上。狼疮性肾炎的临床表现多样，其病变程度直接影响系统性红斑狼疮预后,进行性肾衰是本病主要死亡因素。因而对本病的治疗进展研究及改善预后一直是肾脏病及风湿病医务工作者最为关注的方向。目前西医对于本病的治疗主要是激素、免疫抑制剂，鉴于其疗效的局限性，中医药治疗狼疮性肾炎的地位和作用越来越得到重视。近年来相继开展了狼疮性肾炎的病名、病因病机、辨证施治的研究和探讨，本文就相关内容作一综述。

1 系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的中医病名探讨

狼疮(Lupus)一词来自拉丁语，在19世纪前后就已出现在西方医学中，直到19世纪中叶，有一位叫卡森拉夫的医生才正式使用“红斑狼疮”这一医学术语。不过他所说的红斑狼疮仅指以皮肤损害为主的盘状红斑狼疮，得这种病的患者，颜面部或其他相关部位反复出现顽固性难治的皮肤损害，有的还在红斑基础上出现萎缩、瘢痕、色素改变等，使面部变形，严重毁容，看上去就像被狼咬过的一样，故有其名[1]。鉴于其特异的皮损的临床表现，国家中医药管理局于1994年6月发布的《中医病证诊断疗效标准》以“红蝴蝶疮病”作为SLE的中医病名，1997年颁布的国家标准《中医临床诊疗术语》将SLE统一命名为“蝶疮流注”。以症命名是中医病名的特色，皮肤损害仅是系统性红斑狼疮的特征性表现之一，不少患者没有或在很长时间内不出现“红蝴蝶”样症状，所以以“蝶疮流注”“红蝴蝶疮病”作为SLE的命名一直存有争议。

系统性红斑狼疮(SLE)为现代医学病名，中医文献中虽无与之相符合的病名，但可见相似病证，包括涉及多系统的症状、证候和诊治相关的描述。

如：“日晒疮”，在明·申拱良《外科启玄》中有记载：“三伏炎天，勤苦之人，劳于任务，不惜身命，受酷日晒曝，先疼后破，而成疮者，非血气所生也。内宜服香茹饮加芩连之类，外搽金黄散制柏散青黛等药治之则自安矣。”“赤丹”，隋·巢元方《诸病源候论》云：“赤丹者，初发疹起，大者如钱，小者如麻豆，肉上栗如鸡冠，肌里由风毒之重，故使赤也，亦名茱萸丹。”“温毒发斑”，隋·巢元方《诸病源候论》曰：“夫人冬月触冒寒毒者，至春始发病，病初在表，或已发汗、吐、下而表证未罢，毒瓦斯不散，故发斑疮。又冬月天时温暖，人感乖戾之气，未即发病，至春又被积寒所折，毒瓦斯不得发泄，至夏遇热，温毒始发出于肌肤，斑烂隐轸如锦文也。”这些中医文献均描述了类似于SLE的皮损现象，而SLE的主证之一关节痛，作为“痹症”早在《内经》中已有论述，“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。但作为系统性疾病，SLE可以出现皮损、关节痛、雷诺现象、发热等，似乎与张仲景的《金匮要略》中的阴阳毒更相符，“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”。朱丹溪的《丹溪心镜》对阴阳毒进行了补充，“发斑、热炽、面赤，阳毒也”，认为阴阳毒有发热、手足指冷等症状。虽然近代医家对阴阳毒的病因病机尚有争论(如有瘟疫论者)，但阴阳毒在一定角度上体现了SLE的发热、皮损、关节痛等特点。所以笔者认为在SLE尚无恰当的中医病名之前，仍可用“阴阳毒”命名。至于狼疮性肾炎(LN)，文献中确切记载者更少，鉴于其是SLE最主要的受累脏器，其临床表现与SLE类似，因此可用阴阳毒命名；但也有患者临床缺乏SLE的表现，临床仅以肾脏疾患表现，此时可以肾系病命名，如水肿。

2 LN的病因病机

随着现代医学对LN的认识，近年来开展了LN的病因病机探讨，多数人[2]认为，其内因多为先天禀赋不足，导致阴阳气血失调，肝肾亏虚，损伤肾脏而发病。正如《灵枢·百病始生》所言：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。”刘霞[3]认为，阴虚内热、肾元不足是本病发生的内因。多数医家[4]认为，外在因素多为感受外邪、饮食劳倦、七情过急、饮食不节，正气亏虚，邪毒乘机侵袭肌体，久之化热，耗气伤津而发此病。陈扬荣等[5]将本病归于温病学的伏气温病范畴，认为邪热郁毒炽盛为其致病的外因，邪热日久，耗气伤阴，肾气阴两虚而发病。

对于LN的病机，多数医家[6-12]认为，热、毒、虚、瘀是LN的重要病机，其中热毒和瘀血是贯穿疾病的特征性病机。叶任高等[13]认为，肾虚是LN的发病基础，热毒内侵是发病的诱因，热毒内蕴、瘀血停滞是贯穿疾病始终的病机，是导致疾病发生的主要因素。有学者[14]提出了风湿扰肾为LN的重要病机特点。患者感受外界六淫疫疠之邪，湿热内盛，机体正气与之抗争，驱邪外出，湿热发于体表，则见皮疹、红斑；水湿血瘀壅结，阻滞气血运行，不通则痛，则全身关节疼痛；邪气日久不化，导致正虚邪恋，脾失健运，水湿不化，蕴结于内，浸渐及肾，肾为先天之本，司开阖，肾虚开阖不利，小便量少，四肢肿胀，而发为LN。正如《诸病源候论》所言：“肿之生也，皆因风邪寒热，毒气客于经络，使血涩不通，瘀结而肿也。”因此，如发病日久，风湿、湿热和瘀血互结，成为LN重要的病理核心。而鉴于LN的主要临床表现——浮肿、尿中泡沫，可见正虚、肾虚也是其病机之一，肾虚、气虚、阴虚日久导致阴阳两虚。

3 LN的辨证论治

3.1 分期辨治 LN的辨证总属本虚标实，但又有偏实与偏虚的不同，尤其在疾病的不同时期，应分清其标本虚实的主次。采用分期辨证，能较好地反映LN不同阶段的病机特点及其演变，治疗时能做到有的放矢，故不少医家对LN采用了分期治疗。

多数医家[2,15]认为：疾病的初期或是活动期应以标实为主，多以热毒和血瘀等邪盛为主要表现，临床上将其辨证为热毒壅盛型，治疗以清热解毒、活血化瘀为主；热盛耗气伤阴，故佐以补肾健脾养阴之品以扶助正气驱邪外出。在疾病缓解期则以正虚为主，多以肾虚和气血阴阳不足为主要表现，临床上又根据症状的不同，将其辨证为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型及阴虚内热型，治疗以补益肝肾、滋阴降火为主。盛梅笑等[10]强调了活动期以阴虚内热证为主，缓解期以脏腑气血阴阳俱虚为主，同时湿热、瘀血、水湿等作为兼证，按阴阳两虚、浊瘀阻络辨证。

3.2 其他辨治方法还有不少医家根据LN的临床特点——蛋白尿、血尿、水肿进行辨证施治。如沈丕安[16]将LN分为气阴两虚、脾肾两虚、阴虚内热、虚热瘀滞四型。治疗上气阴两虚证以益气养阴、活血利水为主，脾肾两虚证以健脾益肾、利水化饮为主，阴虚内热证以养阴清热、活血利水为主，虚热瘀滞证以滋肾清瘀为主。

陈湘君[8]将LN分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚三型。脾肾气虚型的治疗着重在健脾肾以固本，药用生地黄、莲子、芡实、益智仁、黄芪、白术、山萸等；脾肾阳虚型，先予益气温阳、利水消肿，继则补肾益气固摄，药用生山药、附子、肉苁蓉、黄芪、白术等；肝肾阴虚型，以滋阴补肾、凉血解毒为法，药用知母、山茱萸、生熟地黄、龟板等。

叶任高等[13]将本病分为热毒炽盛、阴虚内热、脾肾阳虚及肝肾阴虚四型。热毒炽盛型，宜清热解毒、凉血活血，方用犀角地黄汤加减；阴虚内热型，宜滋阴清热、凉血止血，方选二至丸合大补阴丸加减；脾肾阳虚型，宜温肾健脾、温阳利水，方用真武汤加减；肝肾阴虚型，宜滋养肝肾、养阴清热，方选杞菊地黄丸合二至丸加减。

钱桐荪[17]将LN分为四型。热毒炽盛型，用犀角地黄汤加味或清瘟败毒饮；肝肾阴虚型，宜滋养肝肾，用知柏地黄汤；气阴两虚型，宜益气养阴法，用四君子汤和六味地黄丸加减；脾肾阳虚型，宜健脾温肾、渗湿利水，用真武汤或实脾饮加减。

更有医家认为，某一病理产物存在于LN发病的整个过程。如廖晨晖[18]认为，瘀血贯穿整个LN病理过程，故其根据血瘀的兼证将LN分为湿热血瘀、阴虚血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀四型，并且注重根据不同的兼证选用不同归经的活血化瘀药物。在其治则治法中分别以清热活血、养阴活血、益气活血和温阳活血治法为治则。

近年来，多名中医工作者[19]提出，风湿是LN的主要致病原因，临床特点以风湿为主，病程中夹寒、夹热、夹瘀，印证了“风性善行数变”、“湿性粘滞”的特点：可见关节肿痛游走不定，红斑、口溃反复等，病情缠绵历久不愈；而当风湿内扰于肾，风的开泄之性,不仅干预人体的腠理疏密和卫气抵御外邪的职能，且干预肾主封藏、主水和司开阖的职能，见泡沫尿、水肿；湿性“缠绵难愈”的慢性过程之中,隐伏着风邪“善行数变”的活动性变素，使疾病在缺乏警觉的状态下逐步进展。风湿外邪是风湿性疾病最重要的致病因素。风湿证是LN的始作俑者，亦是病情进展和影响预后的重要危险因素。临床上运用祛风除湿药物如雷公藤多甙片、防风、葛根、汉防己等，收到了很好的疗效，证明了LN致病因素的风湿理论。因此，笔者认为，LN的辨治以风湿证为主，同时夹有虚、瘀、热等兼证。

综上所述，中医学对于LN的病名、病因病机、辨证分型施治没有统一的标准，中医文献中对于狼疮肾炎的病名并未提及，只有与系统性红斑狼疮的临床表现相关的中医病名，不能概括系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎所有的临床症状，要形成统一的中医病名较难，笔者认为目前较公认的病名为阴阳毒。至于其病因病机及辨证分型施治有待中医工作者进一步深入研究，形成相对统一的诊治标准。

[1]方心,邢亚明.系统性红斑狼疮中医命名考辨[J].实用中医内科杂志,2010，24(8):75-76.

[2]左芳,远方.狼疮性肾炎证治经验浅析[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,10(6):537-538.

[3]肖华,曹广海．刘霞治疗狼疮性肾炎经验[J].山西中医，2009，25(4)：6-7.

[4]王海颊．陈以平教授治疗狼疮性肾炎的经验[J].新中医，2001,33(9)：9-10．

[5]陈扬荣,任文英．补肾清热毒方联合西药治疗狼疮性肾炎的疗效观察[J].北京中医药大学学报，2002，25(3)：57,59.

[6]刘帆．丁樱教授治疗狼疮性肾炎经验介绍[J].光明中医，2010，25(3)：388-389.

[7]张蕾,杨霓芝．杨霓芝教授治疗狼疮性肾炎经验[J].云南中医中药杂志，2010，31(2)：6-7.

[8]顾军花,茅建春,苏励．陈湘君治疗风湿病经验撷菁——补肾固精法治疗狼疮性肾炎[J].时珍国医国药，2007，18(6)：1 526-1 527.

[9]王欢,李继科,漆剑.艾儒棣教授治疗气阴两虚证狼疮性肾炎经验[J].四川中医，2007，25(1)：2-3.

[10]盛梅笑,金实．中医治疗狼疮性肾炎研究进展[J].中国中医药信息杂志，2003，10(6)：90-91．

[11]王维英．姚树锦治疗狼疮性肾炎经验介绍[J].陕西中医，2000,21(10)：463-464．

[12]姜兆荣．“毒损肾络”理论在狼疮性肾炎中的应用[J].中医药学刊，2004,22(9)：1 735.