右踝关节湿疹误诊为术后感染1例用药分析

2014-04-14肖涛李秀珍万彦婷洪燕

江西中医药大学学报 2014年5期

★ 肖涛李秀珍万彦婷洪燕*

(1.丰城市中医院江西丰城 331100；2.武警江西总队机关门诊部江西南昌 330030)

1 患者基本情况

患者女性，43岁，丧偶，务农，于2013年4月18日因右踝骨骨折在本院行右踝骨骨折切开复位内固定术，术后预防感染等对症治疗，5月5日切开愈合，肿胀基本消退，顺利拆线，于5月7日出院，5月10日晚患者发现右踝创口周围起疹，踝关节肿胀，且有疼痛，遂来我院经局部清洗，并涂达克宁软膏，使用头孢曲松钠甲硝唑静滴，5月12日复来院诉渗液增多，指控医师手术过程污染而导致伤口感染，因此复以右踝术后感染收治入院。入院时不伴发热，无咳嗽，头痛等，精神睡眠饮食可，二便平。T 36.7℃、P 80次/分、R 20次/分、Bp 125/65mmHg，专科检查见右踝肿胀，关节周围广泛小疱疹，渗液为黄色透明液体，皮色稍红，原切口无开裂，边缘无明显红肿，右踝关节活动受限。入院诊断：右踝关节术后感染。修正诊断：右踝关节湿疹。

2 治疗经过

入院后加强创口清洗消毒，敷料覆盖等，同时使用头孢曲松钠2.0g qd、甲硝唑100mL qd(5.12～5.15)，5月14日切口部位小疱疹未见好转，拟行切口切开冲洗准备，于是申请会诊，临床药师建议取渗液细菌培养，同时指出切开正常拆线，无崩裂，周边起疹，渗液，考虑皮肤病，可请皮肤科会诊。皮肤科会诊考虑切口周围湿疹，使用维丁胶性钙1mL im bid NS250mL+维生素C 2.0g ivgtt qd、氯雷他定片10mg po.qd(5.14～5.21)、5%GS250mL+地塞米松5mg ivgtt st非那根注射液12.5mg im st(5.16)，使用一周后情况好转，患者申请出院继续服用抗过敏药物治疗。

3 分析

手术切口感染多发生在创伤后第7～10天，局部多有红肿热痛，并可见脓性分泌物，部分患者可伴有全身症状，给予抗生素或(和)常规换药处理均有效[1]。开放性骨折创面感染与污染细菌的数量和种类有关。细菌主要通过与创面组织的直接粘附和带菌空气流动的方式污染创口。医院急诊室、病房、手术室、清创间及其内放置的器具以及医务人员手、呼出气体、病房及换药室地面、床单、水池及拖把、抢救车及清创车均含有除肠杆菌科的肠炎沙门氏菌及志贺氏菌之外的各类G+、G-细菌，尤其以床单、医务人员手、空气、换药室地面含菌数量最高，而且它们与患者接触机会最多。多数学者认为开放性骨折的创面污染是医院获得性感染，细菌种类主要是G-菌，本例患者是在出院后出现症状，入院后医生经验性使用头孢曲松钠联合甲硝唑治疗感染，应该说是比较合理的选择抗菌药物。而手术切口周围湿疹多在数日后即出现，多表现为皮肤瘙痒，疼痛不明显，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂及渗出。分泌物多为淡黄色稀薄液[2]。本例患者误诊其中也有患者自身的因素，患者入院即吵闹指控医师手术污染而导致感染，加上基层医院手术室条件不是很完善，医生信心不足，因此出现误诊情况。