小儿荨麻疹中医临床证候模型研究*

★ 姚慧蓉 李新平

(1.景德镇市皮肤病医院 江西 景德镇 333000；2.景德镇市中医院 江西 景德镇 333000)

小儿荨麻疹是常见的过敏性皮肤病，我们以《中医证候学》[1]的部分内容为模板的，对小儿荨麻疹的病机形态进行分析、归纳，设计了8个小儿荨麻疹证候系统，并成功申请为2011年江西省卫生厅中医药科研基金课题《小儿荨麻疹中医临床证候模型研究》。3年来，通过对61例小儿荨麻疹的临床验证和研究，获得了一些心得体会，兹介绍如下。

1 诊断依据

根据《中医病证诊断疗效标准》[2]有关“瘾疹”的诊断依据：(1)突然发作，皮损为大小不等，形状不一的水肿性斑块，境界清楚；(2)皮疹时起时落，剧烈瘙痒，发无定处，退后不留痕迹；(3)部分病例可有腹痛腹泻，或有发热、关节痛等症。严重者可有呼吸困难，甚至引起窒息；(4)皮肤划痕试验阳性；(5)皮疹经过3个月以上不愈或反复间断发作者为慢性瘾疹。

61例小儿荨麻疹患儿年龄在2～6岁之间，男性21例，女性40例，其中符合慢性荨麻疹诊断的14例。

2 证候模型及病机分解

《中医证候学》[1]作者李洪成先生是我市中医界的耆老，他的“(病因+病位)证+(病变层次+病机)候”的模式是作为分析和诊断疾病证候的立体动态模型。这里的病位指脏腑系统，比如，“肺胃风热证”是传统诊断疾病的名词，只能表述是什么病因在哪个脏腑发生了病变；而“气血郁蒸”作为传统分析病机的名词却能显现疾病的病机状态，李先生命其名曰“候”。两者合参，“肺胃风热证·气血郁蒸候”就能明了疾病因于何，病发何处，病状怎样。我们就是按照这种方法来分析、设计小儿荨麻疹的证候模型的(为尊重传统习惯，我们下面的表述仍把“证候”两字合起来用)。

《中医证候学》的证候分析侧重在病机分析，而病机分析的方法是把一个整体病机条分缕析地按“主、副、宾”的次序分解成多个单位病机(《中医证候学》称证象)，我们的分析研究正是基于这种方法。

2.1 肺胃风热·气血郁蒸证候[1]因由肺胃风热郁蒸，风郁于肌表，热蕴于血中；或因外郁未解，内热不得外达，蕴于血络；或血分原有温热伏邪，由气分热邪蒸动而发。而表现为“腠理不宣”的证象(发热恶寒，瘾疹身痒，疹欲达不达，脉浮数)和“血热蕴蒸”证象(赤肿，瘾疹红赤，遍体红紫躁热，始而昼热继而暮热，指纹红赤，或达气关，lgE++)，可伴随有“清空不宣”证象(头痛，头目如蒙，面目轻度浮肿)、“津气蕴蒸”证象(发热自汗，烦躁不安，胸脘满闷，溲赤便闭)。

2.2 肝肺风热·气血郁蒸证候[1]由于肝肺风热郁蒸，风热郁遏于外，热邪蕴蒸于肺气肝血之内不得外达，郁于肌腠血络之中，而呈现“腠理不宣”(风疹作痒异常，面肢周身透发，皮肤干燥无汗，指纹透风关，皮肤划痕征阳性)和“血热蕴蒸”(红疹上身为甚，瘙痒按之微热，舌尖红，脉细数，指纹红)的证象，伴随“清空不宣”(鼻塞喷嚏，头昏痛)、“津液消灼”(口干燥，大便秘)。

2.3 肝胃风火·气血郁炽证候[1]风火内蕴肝胃，或失于宣解，或误进补涩，致使伏火由气入血，而成风郁于外，火炽于气血，不能透达。表现为“腠理不宣”(风疹，此起彼伏，瘙痒不已)和“血热蕴炽”(鼻衄，红色斑疹胸腹部尤甚剧痒，昼伏夜现，以冷水敷贴稍感舒适，或伴口唇周围及眼睑生疮，红肿弥漫)的证象，伴见“津气蕴炽”(目赤，口气臭秽，烦热口渴，小便黄，大便燥结，舌质红少津，或舌红暗，脉细数，指纹暗红)等证象。

2.4 肝脾风湿·营血郁蒸证候[1]为肝脾风湿不解，内陷营血，郁久化热内蒸；表郁不解，内热不得宣达，湿热蕴蒸于营血，久恋难解。导致“腠理不宣”(全身皮肤奇痒，搔后皮肤发红，皮肤划痕征阳性)和“血热蕴蒸”(遍体发瘰发斑)、“营热蕴蒸”(遍身红色痒疹，舌正无苔，脉缓，指纹暗淡)的证象。

2.5 肝肺燥热·血液蕴蒸证候[1]系肝肺燥热蕴蒸：燥热内蕴血分，消灼津液，扰动血络，欲达不能速达，正如叶天士所云：“耗血动血。”表现为“血热蕴蒸”(全身起风团样皮疹，身痒，且有焮热如蚁咬状感，脉数或弦数，指纹红赤或达气关)、“津液消灼”(心烦口渴，无汗尿黄，大便如羊粪，舌红光剥无苔)和“络血妄行”(鼻衄)的证象。

2.6 心肝风热·营血失宣证候[1]系外感风热深入血络，外则郁遏阳气，内则郁滞心肝营血，致阳气血络不得宣行，而表现为“阳气不行”(身热自汗，头痛恶风，风团反复发作，缠绵日久)、“络脉不宣”(全身皮肤瘙痒，风疹)和“血滞不行”(风团见于腰围、表带等受压部位，疹块紫暗。舌黯红或紫、或有瘀斑，脉细涩，指纹暗或青紫)的证象。

2.7 肺卫阳虚·卫阳不振证候[1]多因疏散太过，汗出伤阳，或宣发，或寒泻，致肺阳受伤，卫阳之气衰弱，腠理空虚，经脉失荣，而成“阳气不振”(畏寒胫冷，接触冷水，常发皮疹，舌体胖嫩，脉迟脉虚浮，指纹细而淡红)和“腠理不实”(疹块淡白，遍布全身，搔后微有血痕，风团发作觉凛凛恶寒，微微自汗，皮肤划痕征阳性)的证象。伴随“经脉不荣”(身困酸楚，腰髋弛痛)。

2.8 肺脾风寒·营卫虚郁证候[1]素禀脾肺气虚，不能充养营卫，或累经发汗以虚其表，外邪袭犯肺脾，郁于卫分，无力驱散，旧邪未去，新邪复加，而成表虚邪实夹杂之证。“腠理不宣”为实(遍身疹瘰瘙痒不已，胸前、腹部及四肢尤甚，时发时止，初起如粟，抚之碍手，继则奇痒不止，搔抓后成片状)，“阳气不振”(恶风寒而喜温暖，肢冷多汗，舌质淡，脉浮缓)和“营虚失荣”(遍体酸楚，周身肌肉疼痛，舌润无苔)为虚。

通过对61例小儿荨麻疹辨证分型，共得到肺胃风热·气血郁蒸证候病例11例，肝肺风热·气血郁蒸证候9例，肝胃风火·气血郁炽证候8例，肝脾风湿·营血郁蒸证候8例，肝肺燥热·血液蕴蒸证候5例，心肝风热·营血失宣证候7例，肺卫阳虚·卫阳不振证候8例，肺脾风寒·营卫虚郁证候5例。其中，前6个实证类证候有慢性荨麻疹7例，肺卫阳虚·卫阳不振证候有3例，虚实夹杂的肺脾风寒·营卫虚郁证候有4例。

3 辨证用药

3.1 肺胃风热·气血郁蒸证候 疏风透疹汤证：何拯华方。疏风清热，解表透疹：薄荷、牛蒡子、银花、连翘、大青叶、蝉蜕、僵蚕、荷叶、茅根、青箬叶。

3.2 肝肺风热·气血郁蒸证候 荆防方证：赵炳南方。疏风解表，清热止痒：荆芥穗、防风、僵蚕、浮萍、生甘草、银花、牛蒡子、丹皮、生地、黄芩、薄荷、蝉蜕。

3.3 肝胃风火·气血郁炽证候 凉血清荣搜风方证：张元奎方。凉血清营，透热止痒：制首乌、苦参、葎草、乌梢蛇、僵蚕、白蒺藜、生大黄、防风、生甘草、荆芥穗。

3.4 肝脾风湿·营血郁蒸证候 风疹汤方证：龚志贤方。凉血解毒，祛风胜湿：丹参、土茯苓、当归、生地、玄参、赤芍、茵陈、防风、荆芥、麻黄、泽泻、连翘、益母草。

3.5 肝肺燥热·血液蕴蒸证候 益胃增液加减方证：何志雄方。清热润燥，凉血止痒：党参、忍冬藤、生地、北沙参、土茯苓、玉竹、麦冬、玄参、白蒺藜。

3.6 心肝风热·营血失宣证候 通经逐瘀汤证：王清任《医林改错》加减方。活血化瘀，佐以祛风：地龙干、赤芍、柴胡、防风、桃仁、红花、蝉蜕、皂角刺、穿山甲、丹参。如兼风热者，加金银花、连翘；兼风寒者，加桂枝、麻黄。

3.7 肺卫阳虚·卫阳不振证候 芪附汤证：陈赞恒方。益气壮阳，祛风渗湿：黄芪、制附片、白术、薏苡仁、土茯苓、甘草。

3.8 肺脾风寒·营卫虚郁证候 疏风散寒调和营卫方证：徐剑泉方。疏风散寒，调和营卫：桂枝、白芍、花椒、防风、细辛、附片、蚕砂、蝉蜕、薄荷、生姜、大枣。

4 疗效评定

根据《中医病证诊断疗效标准》[2]有关“瘾疹”的疗效评定。治愈：风团消退，临床体征消失，不再发作者；好转：风团消退30%或消退后复发间隔时间延长，瘙痒等症状减轻者；未愈：风团及瘙痒无明显改善者，或消退不足30%。61例小儿荨麻疹治愈48例，好转11例，未愈2例，总有效率96.7%。其中，慢性荨麻疹治愈9例，好转5例，未愈1例。前6个实证类证候好转7例，未愈1例；肺卫阳虚·卫阳不振证候好转1例，未愈1例(系慢性荨麻疹)；虚实夹杂的肺脾风寒·营卫虚郁证候好转3例，治愈仅2例。

5 分析与体会

荨麻疹致病原因很多，且临床发病、变化更显纷繁复杂，确实难以掌握。小儿纯阳之体，稚阳未充，稚阴未长，脏腑娇嫩，易患各种急慢性荨麻疹。历史上尚无针对小儿荨麻疹的系统论述和专门疗法，更无规范化的证候标准。尽管如此，如小儿荨麻疹由药物、冷、热日晒、精神紧张等诱发，及全身性疾病伴发的荨麻疹远比成人少等因素，小儿荨麻疹的治疗与成人相比还是相对容易些，有利于我们早出成绩。因此，科学合理地认识中医对本病的思辨过程，整合本病的证候模型是充分必要的。

历来医家辨证、治疗的方法精彩纷呈，给我们的学习和研究提供了丰富的素材。我们先后收集了130多种有关荨麻疹的论文、专著等文献，他们的见解各有特长，对我们全面、系统地进行小儿荨麻疹的证候模型研究，有着许多启发和指导作用。

如代淑芳、刘爱民2009年就近10年来有关慢性荨麻疹中医病因证型研究的文献综述[3]表明，现代医家对慢性荨麻疹的辨证方法就有：(1)病因辨证(风淫证，风热相搏证，风寒表虚证，风湿热蕴肤证，寒湿中阻证)；(2)气血辨证(气虚卫外不固，气血瘀滞证，气血两虚证)；(3)脏腑辨证(肺脾气虚，营卫不和；肝肾不足，虚风内动；胃肠湿热壅盛，熏蒸肌肤；脾肾不足，卫阳虚弱)；(4)六经辨证等四大类。

又如张晓杰[4]对急性荨麻疹的辨证：风热相搏证、风寒外束证、肠胃湿热证；慢性荨麻疹辨证：气虚卫外不固证、血虚肌肤失养证、血瘀经络阻滞证、寒湿中阻证、阳虚失煦证。

我们的研究特点是把证候在病机层面进行分解研究(即证象的提取)，符合中医“谨守病机，治病必求其本”的原则，这使得我们对小儿荨麻疹的临床治疗有较高有效率的前提。肺胃风热·气血郁蒸证候、肝肺风热·气血郁蒸证候、肝胃风火·气血郁炽证候、肝脾风湿·营血郁蒸证候、肝肺燥热·血液蕴蒸证候这5个实证证候中，“血热蕴蒸”证象是它们的共同点，虽然病因不同、病位各异，本质的症结是一样的。尤其是肺胃风热、肝肺风热所导致的气血郁蒸证候因为病机结构相同，两者的治疗原则基本相同，都是疏风清热，解表止痒。前四个证候都以“腠理不宣”的病机单元为主体，也就是都有表证的存在，治疗原则上都以宣发清透、驱除病邪为用药方向。这都是治本的原则体现。

至于针对心肝风热·营血失宣证候的“阳气不行”、“络脉不宣”和“血滞不行”，而用活血化瘀，佐以祛风的治则。针对肺卫阳虚·卫阳不振证候的“阳气不振”、“腠理不实”、“经脉不荣”采取益气壮阳，祛风渗湿的治则。都是以针对病机为主的治疗法则，这样条分缕析，对医者来说心如明镜，学习者也条理清晰，易于掌握。不可不谓之进步！

从病机分析可以看到肺脾风寒·营卫虚郁证候，由于存在“腠理不宣”和“阳气不振”、“营虚失荣”等虚实证象，是虚实夹杂的证候，在治疗上往往会顾此失彼，是导致疗效不佳的原因之一，值得我们进一步研究。

6 结语

小儿荨麻疹的证候诊断、治疗的规范化是迫切需要的。规范化就要求全面、科学地认知小儿荨麻疹的病因、病机、发病部位、病变机制，传统的证候模式虽然都具备理法方药完整体系，但总让人觉得语焉不详，也就是不能全面地展示证候的完整性。李洪成先生“(病因+病位)证+(病变层次+病机)候”的证候研究模式，从局部与整体看，发病部位与病变层次(指气血阴阳)，在广泛联系上，病层是整体；在局部定位上，病位(脏腑)是整体，而病层只作为这一病位的某一层次，是局部的。相对而言，如心肝风热证的诊断是静的，是标志性的，仅仅只能表明脏腑出现的某种病变；营血失宣候的确认是动的观察，是对病变机制的研究，指脏腑的营血层次上出现了抑郁失宣的病变状态。这样便在证候诊断时不致于使之笼统含混，又能在表述上系统准确，能表述证候的各个层面和变化转归，适用于临床，更利于临床统摄辨证思维。

尽管临床研究中，61例小儿荨麻疹病例的处方用药不能与我们预设的方剂一一对应，但我们的证候模型研究中遵循了中医“谨守病机”辨证论治的原则，客观地分析其病机结构，求同存异，确实完成了中医“理法方药”相对应的过程。我们的这项研究不仅对小儿荨麻疹方面的辨证论治有指导意义，而且对类似领域的科研开发都有启发作用。

[1]李洪成，李新平，李新晔.中医证候学[M].北京：中国医药科技出版社，2008：3-4，123-124,150-152,909-910,465-466,835-836,155-156,2200,66-68.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技出版社，2012：265.

[3]代淑芳，刘爱民．慢性荨麻疹中医病因证型研究进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2009，8(3)：197-198.

[4]张晓杰.荨麻疹方药证治规律研究[D].山东中医药大学，2003：79-83.