曾庆明运用温阳法治疗消渴病经验

★ 刘春招 曾庆明

(1.江西中医药大学 江西 南昌 330006；2.深圳市罗湖区中医院 广东 深圳 518000)

清代起，受温病学说影响，大多医家对于消渴病病机偏重于阴虚液涸、火热炽盛之说，如《临证指南医案》所说：“三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”因此，阴虚燥热成为消渴病的主要病机，而以阴虚为本，燥热为标，经后世发展演变也有气阴两虚之说，病变的脏腑主要在肺、胃、肾，治疗上贯以清热润燥、养阴生津为主，如《医学心悟·三消》所说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”方药多选白虎汤加人参汤、生脉散、玉女煎、六味地黄丸之类。然而，在临床实践中发现，大多消渴病患者为中老年人，且病情缠绵难愈，病程较长，到疾病后期多演变为多脏腑功能病变及衰竭，不仅阴虚，阳虚且阴阳两虚[1]，而且大多夹有瘀血、痰浊、热毒等病邪，因此，在现代很难以“阴虚燥热”来概括消渴病病机。

曾庆明教授系广东省名中医，擅长灵活辩证运用经方治疗各种慢性病症，尤其对糖尿病诊治有自己独特见解，曾庆明教授在多年的临床实践中，总结性认为消渴病主要以燥热为标，阳虚为本，治疗上应以温阳为要。笔者有幸随师侍诊，现将曾庆明教授运用温阳法治疗消渴病经验总结如下。

1 肾阳虚则阴无气化

消渴病初期阴虚燥热，但燥热之属最易伤气，即“壮火食气”，气者，肾气也。赵献可《医贯》中有言：“治消之法，无分上、中、下，当先治肾为急。”消渴病最易致伤肾气，肾气伤则易肾阳虚；并且阴阳互根，消渴病一般病程长久，缠绵难愈，阴损及阳，也容易致阳虚，尤以脾肾阳虚为要。的确，验之临床，许多消渴病患者并无发热、心烦，口干舌燥、舌红苔黄少津，脉数等阴虚燥热之症，相反，气虚、阳虚之证较多见。如气虚之证：四肢乏力、懈怠、不耐疲劳、少气懒言、面色恍白、头晕耳鸣、心悸气短、舌淡苔滑腻，有齿痕，脉沉细；阳虚之证：口渴、怕冷、神疲乏力、小便清长、舌淡齿印、脉沉。肾为藏元阳之脏，肾阳虚则不能生火养神，固有神疲乏力。《景岳全书》曰：“若阳虚而阴无以生，气虚而精无以化者，使非水火并济，何益之有？”王焘《外台密要》曰：“消渴病，原发其病，此责肾虚所致……腰肾既虚冷则不能蒸于上，谷气则尽下小便也。”也指出消渴病肾腰虚冷致阳气不足则气机有降无升，故小便清长；肾阳虚不能温煦脾阳致脾不散精，精微不布，直入膀胱随小便排出，故多食善饥。《伤寒论》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”

《素问·生气通天论》云：“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰”；《内经知要》言：“火者，阳气也，天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根。是以物生必本于阳。”由此可说阳气乃身之魂也，当注重固护阳气。消渴病患者一般都年过不惑，疾病缠绵难愈，消耗阳气，而阳耗难复，阴血不足易生，助阳则气生阴长，精血自沛；伐阳则阴盛阳没，气乃消亡。赵养癸曾有言：“人其水火得其平，气血得其养，何消之有？”故治疗消渴病当调整人体阴阳水火平衡，而以扶阳补气为先。曾庆明教授认为治疗消渴病重时初时用真武汤，平时用肾气丸。用肾气丸乃阴中求阳，温和而足以取之长效；用真武汤乃温阳以化气，利湿以止渴，往往沉疴取效在旬日。其药量真武汤中附子宜重用在20g以上，甚至达60g才能温肾阳起效；茯苓与白术亦应在50～100g才起健脾利湿之效；阳虚而阴竭者加人参，可气阴双补；凡无明显热证，舌不红者，皆可真武汤开路。

病案1，某男，38岁，夜间口渴饮水甚，神疲乏力，怕冷，小便清长，性欲冷淡，舌淡稍紫、苔薄白，脉沉细弱。平素空腹血糖控制在7.8mmol/L左右，服各种中西药后血糖未见降低。辨证属气虚肾亏，治以益气温阳，方用真武汤加减，用药如下：制附子25g先煎1h，干姜20g，砂仁15g后下，茯苓50g，白芍30g，红人参15g，生黄芪30g，10剂。服药后患者口渴明显减轻，精神体力逐渐转佳，性欲增强，手脚转温，在夏季能耐受空调，二便调，并测空腹血糖降至7.0mmol/L。再诊按脉沉缓，舌淡、苔薄白，嘱其服用金匮肾气丸2个月，以巩固疗效即可。

按：患者夜间口渴饮水明显，用真武汤之制附子、干姜、红人参温补脾肾阳气，以温运蒸腾中下焦津液以上承化渴；肾主生殖，肾阳足则性欲强；肾阳乃元阳，此一生之本，元阳充达四肢则温；生黄芪、茯苓、砂仁益气健脾助后天之本运化，使得气血化生有源，机体得养，神气乃充。后以金匮肾气丸阴阳双补，从阴中温养其阳，使肾水得摄，肾气上蒸以化津液渐效。

病案2，某女，47岁，患糖尿病10年余，曾有2次住院史，就诊时诉口渴喜热饮，饮水量不多，四肢冰冷，尿频尿多有泡沫，食少，口甜腻，全身乏力，面色萎黄，大便易软稀，舌淡、苔白腻。早晨测空腹血糖8.1mmol/L，尿糖(++)。辨证属厥逆(脾肾阳虚)，治以急救回阳。方用四逆汤、真武汤和六君子汤加减：制附子30g先煎1h，干姜30g，炙甘草10g，砂仁30g后下，茯苓50g，白人参20g，炒白术50g，陈皮10g，法夏15g，生黄芪30g，山萸肉10g，苍术20g，炙麻黄10g，桂枝10g，鬼箭羽15g。先服2剂，口渴减轻，四肢渐暖；再连服4剂，口渴大减，肢温神振，食欲增强，面色逐渐转润，小便次数减少，大便正常。并测空腹血糖降至6.6mmol/L，尿糖(-)，后嘱其服金匮肾气丸1月巩固疗效，从此血糖控制在6.1mmol/L左右，再无口渴，精神体力尚佳，四肢尚温，无夜尿频尿多，大便调。

按：因阳衰不化，津液不能上承而凝敛，故口渴甚喜冷饮，津液聚集在中焦不化，则饮水量不多；尿频尿多乃肾阳亏虚失其封藏之守，不能固摄津精所致；食少，口甜腻，全身乏力，面色萎黄，大便易软稀，乃一片脾气亏虚湿浊雍盛之象。《医门法律》“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水胜火湮，犹不知反，渐成肿满不效，医之罪也”。故用四逆汤温壮元阳，破寒散凝，回阳救逆，真武汤温阳化气蒸津，六君子健脾渗湿，麻桂合用，通调营卫，宣发上焦肺气[2]，使得津液传输有道，乃内外合用之治也。在《伤寒论》中真武汤为治疗太阳病误汗后转入少阳，乃救误而设；少阴篇则用治肾阳衰微，水气不化。“善补阳者必于温阴中求阳”，佐以山萸肉育阴生津，阴中求阳。而且，苍术和干姜相配，是曾庆明教授常用降糖经验药对。该治法标本兼顾，能明显改善患者脾肾阳衰之症状。

曾庆明教授在用温阳法治疗脾肾阳虚之消渴病时，始终遵循《内经》“阴阳互根”理论，即使是阴虚为主而肾阳不足不显者，也要稍佐温肾之品，以壮少火生气、蒸津化气。常用经验温阳药有：附子、肉桂、仙茅、仙灵脾，再以巴戟、补骨脂、菟丝子、桑螵蛸、益智仁温肾固涩，山药、山萸肉、熟地、何首乌以阴中求阳。在实际临床中阳虚之证，多为年逾甲子者，故附桂剂不可多用，可易之以仙茅、仙灵脾、巴戟、补骨脂、菟丝子之辈，千万不可过投寒凉之属。

2 脾阳虚则寒湿内生

素体脾阳虚弱，脾气不足，或患消渴病之后，医用寒冷太过伤伐中阳，均可致使脾不健运而湿浊不化以致寒湿内生。本祖国医学里无血糖之名，但有痰、浊、湿、瘀、毒等有形之邪，这些即是血糖的一种有形之邪的表现形式。验之临床大多为脾阳虚和脾不健运之症，主要表现：形寒肢冷，面浮肿或恍白或萎黄，体倦乏力，脘腹痞满，纳谷不香，口不甚干，或者虽干但不多饮，或喜热饮，大便稀溏而不实，小便清长，舌淡有齿印，苔薄白或白腻，脉虚无力。《侣山堂类辨·消渴》“有脾不能为胃长其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但知以凉药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒……以燥脾之药治之，水液上升，即不渴也。”元代罗元恺《卫生宝健·辩六经渴》：“太阴渴，可与四君子理中汤之类。”据此，曾庆明教授经验用理中汤和平胃散加减以温中健脾化湿治疗脾阳虚寒湿内生之消渴病，疗效显著，其中苍术与干姜为不可或缺之药。

典型病案：某女，59岁，1年前因口渴善饥诊断为糖尿病后，一直服用口服降糖药与养阴清热中药，但空腹血糖控制在8.0mmol/L，餐后2h血糖10mmol/L未见降低，并且甘油三脂也偏高。最近2月来，其肤痒甚则外阴亦痒，身体困重，精力陡减，疲倦乏力，纳差，多食则胃胀，舌淡苔白腻，脉细滑。辨证属脾阳衰微，寒湿内生，治以温补脾阳化寒湿，方用理中汤和平胃散加减：干姜15g，党参15g，炒白术10g，茯苓15g，山药10g，炙甘草6g，陈皮10g，厚朴15g，苍术15g，羌活10g，桂枝10g，泽泻10g，鬼箭羽10g，7剂。服用后患者诉口渴好转，皮肤瘙痒明显减轻，身体困重减轻、精神清爽、饮食倍增。嘱其连续服用1月后，患者述未再见口渴，皮肤瘙痒消失，精神体力逐渐转佳，无困重感，监测空腹血糖平稳在6.0mmol/L左右，后予其理中汤和资生丸加减。

按：该患者诊断糖尿病后一直口服降糖药和养阴清热药，日久寒凉蓄积体内伤中焦脾胃阳气，以致中焦不健运水谷津液而为寒湿聚集在体内，湿邪郁于肤表，阻滞经气，使皮肤瘙痒，下注则外阴瘙痒；湿邪阻遏气机和清阳则身体困重，疲倦乏力；寒湿困脾，又导致脾胃运化失职，则纳差、多食则胀。方用理中汤温中健脾化寒湿之源，佐以桂枝、茯苓、山药加强温阳健脾之效；平胃散燥湿健脾化寒湿之标，泽泻利水使湿邪外出有路；寒湿日久必导致气机阻滞血行不畅而瘀滞，故加以鬼箭羽行血散瘀。故此能明显改善患者脾阳虚寒湿内盛之症状。

3 结语

虽然阴虚消渴在消渴病中仍占有很大比例，曾庆明教授认为在当代临床实践中阳虚消渴也不可忽视，尤以脾肾阳虚为要。肾阳虚则阴无气化，注重阴中求阳，经验方选真武汤和金匮肾气丸，消渴病初期、重期可用真武汤温阳化气，利湿止渴；晚期或者稳定期可用肾气丸阴中求阳温和起效；脾阳虚则寒湿内生，注重温脾阳化寒湿，经验方选理中汤和平胃散加减。能有效改善脾肾阳虚所致口渴、畏寒怕冷、神疲倦怠、尿频尿多、身体浮肿，性欲减低、身体困重、皮肤瘙痒、纳差等症状，并且在消渴病初期症状严重、血糖偏高时疗效更加明显，不仅能有效改善症状，还能在一定程度上减低血糖。并且曾庆明教授在临床实践中多加入经验降糖药对：苍术和干姜，能燥湿痰而降糖，苍术和玄参，能燥血之湿降糖，黄芪和山药能燥气之湿降糖，以增强降糖效果。“久病入络”，血瘀是消渴病重要的病理机制之一，消渴病不论辩证为何证，均应加入活血化瘀之品，有助于疗效提高。

[1]岳新.浅谈温阳法在消渴病治疗中的应用[J].中医中药，2010，10(27)：125-126.

[2]吴荣祖主任运用温阳法治疗肾病综合症的经验[J].云南中医药杂志.2010；31(5)：6-8.